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医疗质量自查报告

时间：2023-06-22 16:41:03 自查报告我要投稿

医疗质量自查报告

　　在现实生活中，大家逐渐认识到报告的重要性，报告中涉及到专业性术语要解释清楚。我们应当如何写报告呢？下面是小编为大家整理的医疗质量自查报告，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医疗质量自查报告

医疗质量自查报告1

　　根据《医疗机构药品监督管理办法（试行）》的要求，我院对20xx年医院药品质量管理工作进行了自查，现将自查结果报告如下：

　　一、领导重视，管理组织健全

　　院领导高度重视我院药品管理工作，成立了医院药事管理小组和药物治疗管理小组，负责监督、指导本院药品的采购、审批工作，科学管理药品和合理用药，药剂科具体负责药品调配、药品质量管理工作，各岗位建立有明确的岗位职责并认真执行。

　　二、加强管理，建立健全药品质量管理制度和药剂工作制度。

　　医院建立健全了《抗菌药物分级管理制度》、《药剂科工作制度》、《药房配方查对制度》、《药品采购管理制度》、《药品养护工作制度》、《药剂人员岗位职责》等一批管理制度，通过制度的建设，医院对药品质量管理工作和药剂工作的管理有了较好的提升。

　　三、加强业务知识培训学习，提高人员专业素质。

　　医院每月都组织职工进行业务学习，学习药事法规和药学专业知识，并进行相关的考核测试，并建立培训档案，进一步提高了职工的专业技能和专业知识。

　　四、加强药品的管理工作，注重药品质量。

　　严格执行上级管理部门关于药品采购的管理规定，我院的药品采购是通过广西壮族自治区药械集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《新农合医疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理小组与药物治疗学管理小组审核通过，院领导批准，由药剂科按照采购目录在广西壮族自治区药械集中采购平台按中标价采购中标药品。建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质，确保从有合法资

　　格的企业采购合格药品。我院严格按照上级卫生管理部门和药监部门的管理规定，从具有药品经营资格的企业中标药品经营企业广西健一药业采购购进药械。备案了药品经营企业的《营业执照》、《药品经营许可证》、《GSP认证证书》、销售人员的授权书原件和身份证复印件，签订了药品质量保证合同。根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的`药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度等。购进的特殊管理药品按规定管理，专库存放，设有防盗、监控设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。购进的药品有供货单位的合法税票及详细清单，清单上载明药品通用名称、生产厂商、批号、规格、数量、价格等内容，执行进货验收制度，购进药品双人验收，并建立真实、完整的药品验收记录。药品验收记录包括药品通用名称、生产厂商、规格、剂型、批号、有效期、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。药品、器械购进验收记录，领用记录完整，发放人、领用人双签名负责，记录在案可查。实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品在管理系统示警，报各使用科室进行促用。药房、药库每日对药品进行巡查与养护，每月进行一次药品、药械的过期报损、霉坏变质报损工作，办理好报损报批手续和销毁报批手续，作好销毁记录，销毁人、监督人双签名，全年共报损过期药品11批次。药房、药库都安装了空调设备进行温湿度调控、有冰箱贮藏相关药品，药品都能按照贮藏要求贮存。

　　五、加强药房的管理工作。

　　按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、每日对陈列的药品进行养护，监测温湿度，如超出规定范围，及时采取调控措施。由依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药以及安全用药指导。调配处方时严格执行“四查十对”制度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均在处方上签字。严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方，药品处方保存2年。每年对直接接触药品的人员进行了健康检查，并建立健康档案。直接接触药品的工作人员未患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，身体健康。

　　六、认真执行药品不良反应监测报告制度。

　　20xx年我院共向药监部门报告药品不良反应8例、药械不良反应1例、药物滥用50例。

医疗质量自查报告2

　　为了认真贯彻落实省卫生厅《关于全省开展医疗服务质量管理效益年活动的意见》，我院多次召开有关会议，层层落实，成立了医疗质量管理领导小组，逐级负责，完善医疗质量管理体系，落实各项规章制度和技术操作规范，努力提高我院的服务水平，确保医疗质量，更好的为人民群众的健康服务。针对我院现状，根据《临沂市医院医疗质量检查标准》，进行了一次认真的自查，找出了目前我院存在的问题，为了及时有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施：

　　一进一步提高医务人员的业务素质：

　　认真学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员掌握和遵守法律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热情服务。上半年院内投资万多元，把名人员送到省、市级医院进修学习，有名人员分别参加了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健学习班期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。月份，在职职工共撰写发表论文篇，在省级刊物发表论文篇，市级篇。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。

　　二完善和开展各项医疗技术：

　　我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。

　　三充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：

　　充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院医疗水平，满足临床医疗需要，年初院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，一步到位，多方筹集资金万元购置了半自动生化分析仪、麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等医疗设备。对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果安全可靠，计量器具精确可信。

　　四建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：

　　实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适应症，严把术中操作关、术后观察关。上半年共完成妇科、产科手术例，无一例出现差错事故。医疗质量的提高，同时也带来了良好的`经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。

　　五保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗安全有效：

　　保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、x神药品、放射药品、麻醉x品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，采取集中招标采购，从源头上杜绝了采购中的不正之风。

　　六改善住院环境，为病人提供良好的就医条件：

　　根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方便患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，投资万元改造病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。

医疗质量自查报告3

xx市医保局：

　　为贯彻x市社医字【20xx】29号文件精神，响应xx市医保局服务质量管理考评和分级管理的要求；现就20xx年度自查结果作如下小结：

　　在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律法规，认真执行医保政策。

　　一、高度重视、加强领导、有完善的医保责任体系

　　自我院成为医保定点医院以来，一直都在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险局的正确领导及指导下就，建立健全了各项规章制度及租住机构，成立了以xxx为组长、xxx为副组长的领导小组，并指定xxx为专职管理人员；同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施，如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度；定期在医院宣传栏中宣传基本医疗保险的政策法规，公布投诉电话15900000000、医保就医流程和各项收费标准，并在年初做好年度计划和年终做好年度工作总结；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。

　　二、医疗保险门诊病历及处方管理

　　我院自建院以来，一直提倡优质服务、设施完整、方便参保人员就医；严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的`处方和病历有专职人员进行整理归档；定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出发，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进行合理检查治疗、合理用药；对就诊人员进行仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

　　三、医疗保险住院制度

　　在参保人员住院治疗方面，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，认真落实首诊医师责任制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完整、清楚、真实、准确，医嘱及各项检查、收费记录完整、清楚无涂改，并向病人提供住院费用清单，认真执行自愿项目告知制度，做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准，将个人负担费用严格控制在30%以内，超医保范围的费用严格控制在15%内。

　　四、出入院标准

　　在出入院方面，一是入院方面，严格对入院人员进行仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解服务次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。三是认真执行出入院诊断符合率。

　　五、特殊检查治疗

　　在特殊检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的诊疗方案，如有需要进行特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。不得出现违规和乱收费现象。

　　六、药品使用

　　在药品的管理和使用方面，一是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。二是严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要征求参保人员同意。三是使用经药品监督部门检查无药品质量问题。四是严格按照医保药品费用占医疗总费用的比例，坚决杜绝此类事件发生。

医疗质量自查报告4

旗食品药品监督管理局：

　　为贯彻落实旗食品药品监督管理局对我院药品、医疗器械质量检查，保障人民群众使用医疗器械安全有效，规范药品使用和管理。医院成立了以院长为组长的自查小组，按照西乌旗卫生局印发的《关于切实加强各级医疗机构药品、医疗器械安全管理工作的通知》和《药品管理法》《药品使用质量管理规范》《规范药房的标准》逐一自查，逐一对照，自查小组做了大量细致的自查工作，自查报告如下：

　　一、机构、人员与制度：

　　我院具有《医疗机构执业许可证》等合法资质。设立了药品质量管理机构，由分管院长、药械科负责人、药房负责人、质量负责人、采购员组成，明确各级人员和机构的职责。同时，已制定的各项质量管理规章制度作为保障，并认真组织实施。同时建立健全了我院药事管理委员会、临床合理使用抗菌药物监督指导小组等。

　　我院害建立了继续教育培训计划，重点培训了《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》《医疗器械监督管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《内蒙古自治区20xx年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等法律法规、民族药品及医疗基本理

　　论和旗卫生局印发的关于加强药品、医疗器械监督管理、存放保存、使用方面的规范性文件等来提高人员素质，进一步规范了药品、医疗器械从采购、验收入库以及存放保管到使用等所有环节，严格按照规定进行。对从事药品工作的直接接触药品的人员每年都进行健康体检，并建立健康档案，确保药品使用过程中安全有效。

　　二、采购与验收：

　　严格按照上级卫生局制定的药品集中采购制度进行药品采购。从具有药品生产、经营资格的`企业购进药品；药品入库验收严格按照标准操作规程进行，严格按法定质量标准和合同质量条款对购进药品、售后退回药品的质量进行逐批验收。

　　三、落实规范药房管理制度：

　　严格按照规范药房的标准，对全院的蒙西药房、药库进行管理。

　　四、药品储存与养护：

　　仓库分为药品库、医疗器械库，各库均分合格区、待验区、不合格区，各区按规定实行色标管理，即合格区为绿色，待验、退货区为黄色，不合格区为红色。在验收合格后，严格按照药品储存、养护制度对药品专库，分类存放，根据药品储存条件和要求储存于相应的库区，药品按批号、有效期集中堆放，按批号及效期远近依次或分开堆码，对近效期药品每月填报效期表。

　　五、药品的调配：

　　药剂人员调配药品时，必须凭注册的执业医师开具的处方进行，非经医师开具处方不得调配药品，药品调配工作严格按照四查十对的要求进行调配，发放应当遵循“先产先出”，“近效期先出”和按批号发放的原则。

　　六、不良反应监测：

　　建立药品不良反应监测管理小组，指定专职或兼职人员负责药品不良反应报告和监测工作，建立和保存药品不良反应监测档案，主动收集药品不良反应，通过国家药品不良反应监测信息网络报告，报告内容应当真实、完整、准确。

　　七、特殊药品：

　　特殊管理药品具有符合规定的安全储存措施，实行双人双锁，帐物相符等五专管理。购入特殊药品应实行货到即验、双人开箱、清点到最小包装，并有专用验收记录，退回、过期失效、不合格的特殊管理药品及按规定收回的废弃物等应在卫生部门监督下销毁，销毁记录应符合要。

　　八、检查中发现的问题：

　　通过自查小组对医院使用药品各个环节，质量管理工作进行自查，从人员机构、管理制度、硬件设施、管理记录等方面进行全面细致的自查，基本上能达到药品使用质量管理规要求，但也发现了些不足之处，药库、药房、门诊部药房等涉及药械的个别地方，卫生较差，药品排列不整齐，排序不够规范，分区不够明显，书写记录不够详细等不足之处。责令各科室相关人员务必按制度认真整改，并落实到人。

　　九、整改情况：

　　我院在自查与互查的基础上分别整改了以下几个问题：

　　1、制订了易混淆药品的制度与标识，并贴在了分类出来的易混淆药品旁边。

　　2、制订了以民族医药为主的在职教育培训制度及培训计划。

　　3、制订了医疗器械进货检验记录制度。

　　4、制订了医疗器械不良事件监测制度。

　　5、加强了大型医疗设备的养护与保养。补写了医疗器械检查、养护及相关记录，并且将长期执行。

　　6、加强了不良反应和医疗器械不良事件监测工作。

　　在实际工作与实施中，可能存在一些容易被忽视的、细微方面的问题，望上级领导对我院的工作提出宝贵意见。在以后的工作中，一定再接再厉，把我院的药事工作做得更好，保障人民群众的用药安全。

医疗质量自查报告5

　　“医疗质量万里行”活动进入组织实施阶段以来，我院医疗质量万里行活动领导小组要求各科室根据《卫生部关于印发的通知》（卫医政发[20xx]44号）和《自治区卫生厅关于印发20xx年广西医疗服务质量大检查专项活动实施方案的通知》（桂卫医[20xx]137号）的部署，全面开展自查自纠活动。各部门、科室从9月份开始对本部门、科室工作进行全面客观的检查，分析医疗质量与安全管理现状，发现本科室存在的质量问题和安全隐患，认真讨论后进行整改落实。

　　一、叶院长要求医疗质量专项整治活动要与当前“医院管理年”、“医疗质量万里行”、“院务公开”及“平安医院创建”四项工作结合起来，在全院掀起“广泛宣传、全员讨论、深入自查、严格督查、切实整改、落实提高”活动的热潮，塑造良好的社会形象。9月1日-9月10日，完成了动员宣传工作，9月11日-9月20日，完成了自查自纠工作。通过前一阶段的工作，发现存在许多问题，现总结如下：

　　（一）依法执业

　　通过开展医院管理年活动，医院医护人员严格依法执业，目前存在的问题是检验科工作人员不符合资质，这也是大多数医院存在的共性问题。

　　（二）就医环境，服务流程。

　　目前存在的问题是我院就医环境不够完善，尽管医院与以往相比，有了很大进步，但仍存在卫生状况不够好、就医环境有些嘈杂、人性化设施不够完善等问题。门急诊服务、出院服务流程不够完善等问题。

　　（三）核心制度的落实

　　医院制定了符合医院实际的11项核心制度，通过医院等级评审活动各项核心制度均能全员掌握，但仍存在落实不到位的情况：如首诊负责制不能落实，医师查房制度由于人员结构的问题不能全面落实，查房质量不高；疑难病例讨论及死亡病例讨论由于水平问题往往泛泛而谈，起不到提高年轻医师水平的作用；病历书写质量仍较差，尤其是医疗质量较差的科室，需要持续提高；交接班制度不能很好贯彻，尤其是危重病人不能做到床头交接班等；查对制度常常由于工作量大不能全面落实，造成了医疗安全隐患。

　　（四）院感控制方面

　　医院院感控制由于受人员水平、设备条件、职工素质等限制，通过监测发现的部分问题仍难以解决，如产房的布局存在问题等，手卫生规范的落实不够。

　　二、改进措施

　　1、依法执业

　　要求不符合资质的工作人员2年内取得相应资格，目前工作只能发送描述性报告单，而不能发送诊断性报告，避免安全隐患。

　　2、改善就医环境，优化服务流程，提高服务水平。贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政

　　发[20xx]12号），将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗后结算”模式等，提高服务效率，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。再者改善医院卫生状况、人性化设施、周边环境。给人民群众提供一个舒适的.就医环境。

　　3、核心制度落实

　　要求各职能科室每月不定期下到各科室进行督查，尤其是重点科室（如门诊、病房、产房、药房等）、重点环节（病人住院期间的关键时期、质控的关键环节）、重点人员（如新上岗人员），严防医疗安全差错事故。

　　4、院感方面

　　加强人员素质培养，购置必要设备，专人负责每月按时检查，包括空气、消毒物品、工作台、工作人员手卫生、病房等每月监测一次，及时整改，严防医院感染发生。

　　5、加强人员素质培养

　　以前只重视人员卫生技术水平的培养，通过几起事件教育我们要加强工作人员人文素质教育，“医者仁术”的理念进一步加强；加强重点人员的教育，使之适应现阶段工作需要，加强病历书写规范的进一步落实。

　　6、加强沟通技巧的培养

　　医患沟通是医疗活动中十分重要的环节，我院组织学习了医患沟通技巧的专题讲座，强调在病人入院时、住院过程中、病人出院时的

　　三个环节的沟通，最大限度避免医疗安全隐患；医患沟通要注意技巧及人员的安排，将医患纠纷化解在萌芽状态。

　　医疗安全无小事，医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故。要充分意识到医疗安全管理工作的重要性，以后工作中更加自觉地提高医疗安全意识，以医疗安全为核心，结合医院的实际情况，严谨工作，集思广益，针对医院存在的医疗隐患进行排查，才能杜绝和减少医疗差错事故的发生。

　　医院质量万里行活动领导小组对本次自查自纠工作非常重视，在医院中层干部会上叶院长强调，我们能改的要马上改，一时不能改的也要制定整改措施限期整改，在不断的自查和整改中，规范医院科学管理，持续改进医疗质量，切实保障医疗安全，把医院建设推进到一个崭新的层次。

医疗质量自查报告6

　　在20ｘｘ年医院将不断加强医院医疗质量持续改进措施，落实并发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的措施；建立中医院行为规范体系，形成含有中医药文化特色的服务文化和管理文化；积极开展中医对口支援工作，并制定相应鼓励措施，对宜城市基层医疗机构开展多种形式指导，提升被指导单位的门诊、住院部中医康复业务工作量；不断改进病历书写持续改进整改措施；医疗技术管理持续改进整改措施；加强医疗质量持续改进考核与奖惩，整改具体措施如下：

　　一、发挥中医药特色优势的措施

　　1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首程中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。

　　2、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。

　　二、队伍建设

　　人才是医院发展的根本，只有不断的引进人才，医院的服务质量才能得到提高，医院的业务也相应得到提升，同时更进一步提高我院的社会知名度。20ｘｘ年度我院将继续实行“请进来”（请专家讲学、手术、会诊），“送出去”（外出进修学习、参加院内、外各类学术活动及培训班）的形式，邀请上级指导协作医院襄阳市中医医院专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务及中医重点专科建设工作。选派医务人员到上级医院学习，20ｘｘ年内计划选派6-12人次到三级医院或重点专科医院进行进修学习，吸收先进经验，提高技术水平，外出进修学习，将采取短、中、长期相结合的.方式，对年青医护人员及业务骨干进行相专业进修学习，以增强我院专科队伍建设及整体技术实力。通过有计划的选送中医药人才到三级中医医疗机构开展较系统中医药知识培训，提升中医药从业人员素质，提高中医药临床应用率，扩大中医药医疗市场占有率。积极引进和开展新技术、新项目我院对于业务进修、学术交流、短期培训等，凡属引进新技术、新项目的，给予优先安排。凡进修学习都要带回一个新项目，每年评比新技术成果，并列入岗级考核中。鼓励业务人员技术创新我院出台奖励措施，鼓励新药、新技术的研发开发和有效利用。制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施。中级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，鼓励通过自学、脱产学习自觉严格补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，掌握交叉学科和相关学科的知识。以成立的宜城市中医医院医疗集团的优势，在集团内及全市开展中医适宜技术推广活动，并积极开展院内专题学术讲座，组织科主任（护士长）查房、科室定期业务学习，鼓励个人自考、自学或参加函授教育。通过名老中医师承带教及举办各种形式的师资培训活动，提高授课教师、临床带教教师的教学水平，规范临床教学，培养合格医学人才。每年组织“三基三严”理论考核，对“三基三严”的培训工作进行每季度一次，每年进行一次理论考核和实践技能的考核。考核结果列入绩效考核。

　　三、科室建设及管理

　　遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科成功的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。20ｘｘ年将继续申报中医特色的重点专科。

　　四、中医临床路径及诊疗方案的推广实施

　　遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科成功的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。

　　五、药事管理

　　1、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药剂科院定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。

　　2、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。

　　3、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。

　　4、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。

　　5、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。

　　6、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药房处方每日分类装订，相关数据及时上报。

　　7、针对药房各项登记不全。安排专人负责药房各项记录，医院定期抽查，纳入了绩效考核。保证了药房各项记录完整性、连续性。

　　六、其他院感组：

　　1、针对消毒隔离制度未落实到位，特别是重点部门（手术室、口腔科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。

　　2、针对医疗废物暂存点缺少警示标记。公卫科重新选择远离生活、医疗区域设置医疗废物暂存点，同时粘贴警示标记，并规范医疗废物的存放、转运流程。

　　3、针对污水处理设备未正确运转。医院已维修完毕，现正常投入使用。医技组：

　　1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。

　　2、针对质控项目部分参加室间质评。现全部质控项目已100%参加省内室间质评。

　　20ｘｘ年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，20ｘｘ年力争尽早建成综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。

医疗质量自查报告7

　　为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，按照《溧水区“加强医德医风建设防范医患纠纷”专项检查月活动方案》(溧卫字[20xx]81号)要求，20xx年9月，我局组织医疗、护理、院感专家，采取查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。现将有关情况通报如下：

　　一、已开展的工作

　　区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗菌素合理使用检查，制定专刊通报检查结果，并通过大查房等形式检查医疗措施落实情况，取得了一定效果。区中医院及时开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发生起到积极作用。

　　二、存在问题

　　(一)病历质量及管理

　　1.在院运行病历管理不规范。多份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有及时粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。

　　2.对病历书写规范的理解和执行不够到位。大部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够；首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。对异常的辅助检查结果不重视，异常结果没有分析、处理记录；病程记录中夹带英文缩写如：kcl。

　　3.病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义；术前讨论流于形式，没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的情况及对策进行讨论；医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简单、格式化，没有个性化体现对异常的辅助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清晰明了。

　　4.拷贝现象普遍存在。如：上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象；转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象；

　　5.仍然存在重度缺陷病历。非患者本人签名的`各类同意书缺少授权委托书或者受委托人员的身份证明。

　　(二)核心制度的落实

　　1.交接班记录不及时、不完整，甚至交接记录空白。

　　2.疑难危重病例及死亡病例讨论制度落实不到位。大部分病区今年1至9月份讨论记录本空白甚至缺失。

　　3.三级查房记录过于简单，缺乏分析，指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面，对病人管理存在缺陷，安全意识淡薄。

　　4.“危急值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析，没有上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中体现不出“危急值”的临牀意义，对“危急值”不够重视。

　　(三)医院感染管理

　　医务人员手卫生依从性执行效果不理想，少部分人员还没有掌握标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。

　　(四)医疗质量监督管理

　　未有效落实院、科两级质量管理工作。区中医院医疗质量管理委员会未按计划组织定期检查考覈，职能部门未定期下科室进行医疗质量检查。两家区级医院大部分临牀科室未开展相应的质控活动，对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考覈结果未与绩效考覈挂钩。

　　三、下一步工作建议

　　(一)提高认识，完善院、科两级质量管理体系。健全院、科两级质量管理组织，院长是医疗安全工作的第一责任人，临牀、医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，要切实提高对医疗质量工作重要性的认识，强化内部监督管理，充分调动科室管理责任人的积极主动性，将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量管理制度，做到层级管理，责、权明确，严格考覈，使医院逐步走向规范化、科学化管理的轨道。

　　(二)强化质量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓医务人员核心制度、“三基三严”及医患沟通等知识培训，做到人人熟悉医疗卫生法律规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等规章制度，并抓好贯彻落实。明确各项医疗管理工作目标，制定考覈细则，形成不定期检查和定期考覈的工作机制。

　　(三)重视医疗质量检查、考覈结果的应用，形成医疗、护理质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考覈和奖惩办法，将医疗质量检查考覈结果与科室、个人的效益考覈、职称聘用、年度考覈等挂钩，奖优罚劣。

　　各医院要针对检查中发现的薄弱环节和缺陷，举一反三，认真梳理，深究根源，制定切实可行的整改方案和措施，明确职责分工，落实目标任务，不断提高医疗质量和服务水平，更好地为羣众健康服务。

医疗质量自查报告8

　　为贯彻落实县食品药品监督管理局对我院药品、医疗器械质量检查，保障人民群众使用医疗器械安全有效，规范药品使用和管理。医院成立了以分管院长为组长的自查小组，按照《药品管理法》《药品使用质量管理规范》《规范药房的标准》逐一自查，逐一对照，自查小组做了大量细致的自查工作，自查报告如下：

　　一、机构、人员与制度：

　　我院具有《医疗机构执业许可证》等合法资质。设立了药品质量管理机构，由分管院长、药事部门负责人、药房负责人、质量负责人、采购员组成，明确各级人员和机构的职责。同时，已制定的各项质量管理制度，建立了继续教育培训计划，提高人员素质，对从事药品工作的直接接触药品的人员每年都进行健康体检，并建立健康档案，确保药品使用过程中安全有效。

　　二、采购与验收：

　　严格按照卫生局制定的药品集中采购制度进行药品采购。从具有药品生产、经营资格的企业购进药品;药品入库验收严格按照标准操作规程进行，严格按法定质量标准和合同质量条款对购进药品、售后退回药品的质量进行逐批验收。

　　三、落实规范药房管理制度：

　　严格按照规范药房的标准，对全院的药房、药库及门诊部药房进行管理。

　　四、药品储存与养护：

　　仓库分为药品库、医疗器械库，各库均分合格区、待验区、不合格区、退货区，各区按规定实行色标管理，即合格区为绿色，待验、退货区为黄色，不合格区为红色。在验收合格后，严格按照药品储存、养护制度对药品专库、分类存放，根据药品储存条件和要求储存于相应的`库区，将药品与非药品、内用药与外用药、处方药与非处方药之间分开存放，易串味的药品及危险品与其它药品分开。药品按批号、有效期集中堆放，按批号及效期远近依次或分开堆码，对近效期药品每月填报效期表。

　　五、药品的调配：

　　六、不良反应监测：

　　七、特殊药品：

　　八、检查中发现的问题：

　　通过自查小组对医院使用药品各个环节，质量管理工作进行自查，从人员机构、管理制度、硬件设施、管理记录等方面进行全面细致的自查，基本上能达到药品使用质量管理规要求，但也发现了些不足之处，药库、药房、门诊部药房等涉及药械的个别地方，卫生较差，药品排列不整齐，排序不够规范，分区不够明显，书写记录不够详细等不足之处。责令各站、组、科室人员务必按制度认真整改，并落实到人。

医疗质量自查报告9

　　根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我院对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

　　一、存在问题：

　　(一)部分医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

　　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

　　(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，住院患者细菌培养率及药敏实验率低，存在标本采集时机不对等问题。

　　(三)住院病历书写中还存在不少问题。

　　1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐，过于形式化。

　　2、存在知情同意书告知、签字不规范、知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。不及时签抗生素使用同意书等情况。

　　3、病历病程未及时打印，有复制粘贴现象。上级医师签字不及时。

　　4、个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

　　5、专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

　　6、科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。

　　（四）检验科存在的问题：

　　1、标本质量情况：大部分标本合理，不合理标本有拒收记录。存在问题：与临床沟通不充分，要更加全面和及时地反映临床采血存在的质量问题。

　　2、室内质量控制能够做到每天进行质控，对失控点有失控原因分析，失控处理。从而保证检验结果准确性。存在问题，失控分析记录不及时。

　　3、检验科传染病报告自查：符合网报传染病项目，一经确诊，及时记录并反馈临床医生，上报感染科。由操作者及接班者为责任负责人。自查无一例迟报漏报现象。存在问题，出现无临床医生反馈签字的个别现象。

　　4、输血管理：临床用血自查，大部分临床用血流程合理。《临床输血申请单》、《输血记录单》、《取血单》、《输血不良反应回报单》等表格，其内容符合卫生部相关规定。凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30﹪属于输血适应症。存在问题，偶有《输血不良反应回报单》反馈不及时现象。

　　5、血液发出后，受血者与供血者的血标本保存2-6℃冰箱至少7天，并记录。以便对输血不良反应追查原因。存在问题，偶有交叉配血血样保存记录不完整现象。

　　（五）感控科存在问题：

　　1.医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。

　　2、医务人员手卫生依从性差，手卫生观念有待加强。

　　3、院内感染控制细节做得不够。

　　4、医务人员对感染性疾病临床表现掌握不清从而照成识别困难。

　　二、下一步整改措施：

　　(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的.质量意识、安全意识与防范意识。

　　（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。

　　1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

　　3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

　　（三）进一步加强医院感染的监控。

　　1.要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　　2、明确各自岗位职责，责任到人。

　　3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意识。

　　4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。

　　（四）、进一步加强抗菌药物的使用管理。

　　根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗生素。

　　（五）、对于检验科的整改措施：

　　1、标本质量情况：以表格形式按季度反馈临床相关标本质量，从而促进分析前质量控制的改进。

　　2、室内质量控制能够做到每天进行质控：加强当班人员质控分析管理。

　　3、检验科传染病报告自查：加强管理，提高负责人的责任心。

　　4、输血管理：加强与临床沟通，敦促临床及时反馈。

　　5、血液发出后，受血者与供血者的血标本保存2-6℃冰箱至少7天，并记录：加强管理，提高工作人员自觉性。完善各项记录。

　　（六）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　　根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　　(七)继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。

医疗质量自查报告10

　　根据县医疗质量安全整顿活动的要求，医务科对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体责任落实汇报如下：

　　一、存在问题

　　（一）医疗文书方面存在的问题

　　1、处方

　　（1）处方的后记内容存在有缺项；

　　（2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认；

　　（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象；

　　（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。

　　2、病历

　　（1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真；门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象；

　　（2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐；

　　（3）个别自费用药未签知情同意书；。

　　（4）在院病人病历摆放顺序不规范。

　　3、门诊日志

　　（1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象；

　　（2）有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备注”栏填写户主姓名；

　　（3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。

　　（二）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题：

　　1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。

　　2、急救管理制度执行力度不足。

　　二、整改措施：

　　(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质

　　认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“平安医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。

　　(二)建立健全规章制度，加强医院管理

　　健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制 2 度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的.落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

　　（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实

　　1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境；

　　2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒；

　　3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平；

　　4、加强病案质量的管理

　　要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转；

　　5、进一步加强医院感染的监控

　　要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报；

　　6、进一步加强抗菌药物的使用管理

　　根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

　　(四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全

　　医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神的药品及麻醉的药品管理工作，保障临床用药安全。

　　(五)充分利用现有设备，提高诊疗水平

　　医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转；要操作规范，确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训，督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水平。在今后工作中，我们将认真对照自查自纠，持续质量改进，与时俱进，开拓创新，加强医疗质量管理，保证医疗安全，不断提升医疗质量和服务品质，更好地为当地人民群众的健康服务。

医疗质量自查报告11

　　为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下：

　　一、存在问题：

　　1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺

　　全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA 在医疗质量管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充分体现数据变化。

　　2、消防工作有待进一步加强

　　消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检查，检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步提高。

　　3、医疗质量管理有待于进一步强化

　　（1）、核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份人员对核心制度掌握和理解不够，不能熟记核心制度。

　　（2）、手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠缺，对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。

　　（3）、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。

　　（4）、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关人员急救技能较差。

　　（5）、未建立高风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认识不足。对从事高风险项目的从业人员未进行授权。

　　4、医院感染管理工作仍需加强

　　（1）、手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步洗手法掌握不牢，手卫生宣传图少。

　　（2）、院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的`风险评估不完善。

　　（3）、实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业暴露风险，对职业暴露随访认识不到位。

　　5、临床药事管理仍需要进一步加强

　　（1）、毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不规范，未按规定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。

　　（2）、抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使用目录；无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权，围手术期预防，使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。

　　（3）、有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用药点评能力较低。

　　6、辅助检查及实验室检查

　　（1）、实验室检查项目不能完全满足危急性况下的诊断所需。

　　（2）、实验室内质量控制项目不全

　　（3）、做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答案认可。

　　二、整改措施

　　1、建立健全规章制度，加强医院管理

　　健全制度强化责任，认真落实各级查房制度，报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

　　2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实

　　（1）、加强卫生监督检查力度，切实改善患者就医环境。

　　（2）、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　（3）、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不定期对科室人员进行抽问式检查。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

　　（4）、加强病案质量的管理

　　要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

　　（5）、进一步加强医院感染的监控要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　　3、进一步加强抗菌药物的使用管理

　　（1）、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对医生设置处方权限，保证制度的落实。保证合理使用抗菌药。

　　（2）、严格按照《毒麻药品管理办法》加强毒麻药品管理，药事管理委员会不定期对毒麻药品管理进行检查。

　　（3）、强化药事管理委员会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医疗材料等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。

　　4、满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境

　　医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。

医疗质量自查报告12

　　为提高医疗卫生质量，县中医院根据有关规定对各方面工作的开展进行了医疗质量督导检查。医院办公室主要负责协调全院工作，是院领导班长和职工之间的桥梁，工作服务对象既面对领导，又面向科室，还直接接触群众，工作任务繁杂而艰巨。办公室的工作作风、精神面貌和队伍素质，都直接关系到医院形象。通过本次检查实践活动，我们对医院办公室工作中的问题有所全面认识。

　　一、办公室督导检查已完成工作汇报如下：

　　1、医院已开展双休日及节假日门诊。

　　2、鼓励、支持医务人员到基层医疗机构开展执业活动。

　　3、制定缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。

　　4、建立起医院院务公开制度并组织实施。

　　5、院务公开的内容符合有关规定，有效的建立医院院务公开工作的开展和反馈。

　　二、目前存在的问题及整改措施：

　　1、医院院务公开的各种途径，如宣传栏、网络、文件、职工代表大会都具备，院务公开信息的更新需要及时跟上。医院院务公开要根据实际情况运用多种途径相互协调开展。

　　2、医院未设立专门的检查结果查询电话，只有科室电话提供检查结果查询，面向患者提供的检查查询方式有限。要本着便民利民的'服务理念开展多种渠道的检查查询，方便不同人群及时了解检查结果。

　　贵州20xx年医疗质量督导检查的开展让我们更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通过大家的积极努力能够通过医疗卫生质量督导检查的要求，圆满完成院领导交办的各项任务，使医院办公室工作良性发展，取得新的突破，为医院的发展贡献一份力量。

医疗质量自查报告13

　　为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统2014年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县2014年医疗业务管理检查评分标准》，同时以正在开展的“六月安全生产月”活动为契机，于2014年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作，现将我院2014年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：

　　一、存在问题

　　（一）环境卫生问题:

　　1、室内卫生方面的问题：

　　（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意；

　　（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等；

　　（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难；

　　（4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；

　　（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；

　　（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。

　　2、室外卫生

　　（1）一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告；

　　（2）空调机外壳上清扫周期过长。

　　（二）消毒方面存在的问题

　　1、每日紫外线消毒记录登记不及时；

　　2、个别科室消毒液更换周期过长；

　　4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂；

　　5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）制度执行不严；

　　6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严；

　　7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严；

　　8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记录。

　　（三）医疗文书方面存在的问题

　　1、处方

　　（1）处方的后记内容存在有缺项；

　　（2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认；

　　（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象；

　　（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。

　　2、病历

　　（1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真；门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象；

　　（2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐；

　　（3）个别自费用药未签知情同意书；。

　　（4）在院病人病历摆放顺序不规范。

　　3、门诊日志

　　（1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象；

　　（2）有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备注”栏填写户主姓名；

　　（3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。

　　（四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题：

　　1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。

　　2、急救管理制度执行力度不足。

　　二、整改措施：

　　(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“平安医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的`各项措施转化为医务人员的自觉行动。

　　(二)建立健全规章制度，加强医院管理

　　健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

　　（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实

　　1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境；

　　4、加强病案质量的管理

　　要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转；

　　5、进一步加强医院感染的监控

　　6、进一步加强抗菌药物的使用管理

　　(四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、品管理工作，保障临床用药安全。

　　（五）满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境。

　　患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

　　(六)充分利用现有设备，提高诊疗水平

　　医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转；要操作规范，确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训，督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水平。综合上所述，我院自建院以来在医疗质量工作中围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”作了一些工作，取得了一定成绩，但距离行业主管部门的要求还有差距，与兄弟医院相比还有不足，展望未来，任重而道远。在今后工作中，我们将严格以《盐津县卫生系统2014年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县2014年医疗业务管理检查评分标准》为蓝本，认真对照自查自纠，持续质量改进，与时俱进，开拓创新，加强医疗质量管理，保证医疗安全，不断提升医疗质量和服务品质，更好地为当地人民群众的健康服务。

医疗质量自查报告14

　　我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱岗敬业的心，要有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，从自身做起。也认识到要重视医疗质量,我作为住院医师结合自己情况现总结如:

　　（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

　　（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

　　（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

　　（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的'学习.改正不足.字写的不好,要练字.

　　（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。

　　（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

　　（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

　　（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

　　（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

　　（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

　　（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

　　(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。

　　(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.

　　回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.。