解除劳动协议书(集合15篇)
在社会一步步向前发展的今天，越来越多人会去使用协议，签订协议后则有法可依，有据可寻。大家知道协议的格式吗？下面是小编收集整理的解除劳动协议书，希望能够帮助到大家。
解除劳动协议书1
解除劳动合同协议书 甲方： 证件号码：
乙方：甲乙双方于20xx年10月01日签定的劳动合同，提前解除甲乙双方之间的劳动合同，经双方充分协商，就解除劳动合同的有关事项达成如下协议。
一、双方一致同意于20xx年 10月 31日解除劳动合同，即日双方的劳动权利义务终止。不存在任何争议。乙方同意并放弃就其他劳动关系问题提起仲裁或诉讼等的权利，彼此不再追究双方责任。
二、因是甲乙双方协议提前解除劳动合同，甲方需要向 乙方支付解除劳动合同的经济补偿金，乙方同意根据离职前12个月所得工资的平均工资计算，共计：3000 元人民币。工资结算至20xx年10月31日，结清应得所有工资共计：3529元人民币，合计：6529
元，大写：陆仟伍佰贰拾玖元整。乙方知悉《劳动合同法》的规定，同意接受 甲方支付的经济补偿金与方式。
三、 甲方为乙方缴纳社会保险费至20xx年 10月31日止。 四、甲乙双方在此确认：劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，甲方依法履行了义务。双方无违反劳动法，解除劳动合同之日前的劳动报酬已结清。乙方不再因为原劳动合同的.履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。 五、乙方应在本协议签字后 3日内与甲方有关部门办理完工作交接、物品归还、账务交接、偿还财务借款等事项。如有乙方负责办理的对外业务没有清算完毕，乙方应负责将往来账目核对清楚，并将由对方盖章、签字确认的对账单（或欠款证明）交甲方财务部门。否则，由此给甲方造成损失的，由 乙方负责赔偿。
六、劳动合同解除后，乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密（包括本协议内容）的义务，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金：10000元人民币。 七、 乙方应于劳动合同解除后15日内到甲方办理档案、社会保险关系转移手续，逾期不办责任自负。
八、 甲、乙双方解除劳动合同后，乙方不得以任何方式对甲方进行诋毁、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方有权追究对方相应的法律责任。
九、本协议经甲方盖章与乙方签字后即时生效。
甲方签字（盖章） 乙方签字（盖章）日期： 日期：
解除劳动协议书2
甲方：
乙方：
甲方____与乙方____原于___年___月___日签订合字第____号_____合同，现因—————使——方无法继续履行合同，经双方协商同意，合同于___年___月____日予以解除。
因解除合同给___方造成损失计____元，由___方负责赔偿。赔偿金自___年___月___日起至___年___月___日止分___次付清。特此协议。
本协议由双方签字盖章后生效。协议书一式___份，由双方各收执一份。
甲方：(盖章)
乙方：(盖章)
代表人：(盖章)
代表人：(盖章)
20xx年xx月xx日
解除劳动协议书3
甲方：
乙方：
身份证号：
甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，现就以下问题达成如下协议，供甲、乙双方共同遵守执行：
1、甲乙双方协商一致，双方的劳动合同关系于20xx年5月15日解除，乙方的社会保险缴纳至20xx 年5月。
2、乙方应在年月日前完成以下工作交接： 。
3、根据《劳动合同法》的相关规定及本公司规章制度，甲方与乙方一次性结清基于双方劳动关系存续及解除产生的各项工资、补偿、赔偿及其他相关费用共计人民币元（大写：）。 甲方同意于 年月日以 （现金或转账）方式一次性向乙方支付。
4、甲乙双方同意并对此解除协议严格保密，并不得向任何其他的人或他方泄露本解除协议的细节；乙方同意并对他在甲方工作期间知悉的所有信息严格保密，并不得向任何其他的'人或他方泄露甲方的商业方法、客户、或任何甲方的其他事情。如甲乙双方有违反此款保密义务行为，可按本协议第3条所列数额支付违约金。
5、甲乙双方就此劳动关系不再有任何争议（包括但不限于工资、奖金、提成、社会保险及住房公积金、带薪年假、加班费、劳动合同
签订、续签等所有基于劳动关系建立、存续及解除产生的各种争议；包括但不限于仲裁、诉讼、行政等方式）。
6、本协议一经签订，任何一方均不得主张再回到本协议签署前的状态。如乙方再就此事提起任何形式的争议（包括但不限于仲裁、诉讼、投诉、举报等），乙方应按按照本协议第3条所列款项向甲方支付违约金，同时向甲方承担因处理此争议事宜发生的交通费、律师费、滞纳金、员工劳务费等相关费用。
7、本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。
（本行以下无正文）
甲方：北京索福特安全防护设备有限 乙方（签字）：
公司（盖章）
时间： 年 月 日
时间：年 月 日
解除劳动协议书4
劳动合同的解除，是指当事人双方提前终止劳动合同的法律效力，解除双方的权利义务关系。劳动合同的变更：是指当事人双方对依法成立、尚未履行的劳动合同条款所作的修改或增减。
解除劳动合同协议书适用的法律条款
解除劳动合同协议书适用劳动法
第二十八条用人单位依据本法第二十四条、第二十六条、第二十七条遇见未知的自己在线阅读的规定解除劳动合同的，应当依照国家有关规定给予经济补偿。
第二十四条经劳动合同当事人协商一致，劳动合同可以解除。
第二十六条有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同，但是应当提前三十日以书面形式通知劳动者本人：
劳动者患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作的；
劳动者不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的；
劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经当事人协商不能就变更劳动合同达成协议的。
第二十七条用人单位濒临破产进行法定整顿期间或者生产经营状况发生严重困难，确需裁减人员的，应当提前三十日向工会或者全体职工说明情况，听取工会或者职工的意见，经向劳动行政部门报告后，可以裁减人员。
用人单位依据本条规定裁减人员，在六个月内录用人员的.，应当优先录用被裁减的人员。
解除劳动合同的情况
1、合同期限届满，不再续订新的劳动合同；
2、乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作；
3、乙方患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由甲方另行按排的工作；
4、乙方严重违反劳动纪律或者甲方规章制度。乙方过错对甲方利益造成重大损害；
5、客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经甲乙双方协商同意终止合同。
解除劳动协议书5
根据双方签定的劳动合同，用人单位 按以下合同条款之一__________原遇见未知的自己在线阅读因决定解除、终止与乙方签定的劳动合同。
1、合同期限届满，不再续订新的劳动合同。
2、乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作。
3、乙方患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由甲方另行按排的`工作。
4、乙方严重违反劳动纪律或者甲方规章制度。乙方过错对甲方利益造成重大损害。
5、客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经甲乙双方协商同意终止合同。
6、劳动合同约定的其他条款：
乙方应于____年_____月_____日前办理调出手续；
存档费用由______方负担。
住房公积金于____年____月____日 。
甲方：__________
乙方：__________
___年___月___日
解除劳动协议书6
甲方：xxx有限责任公司
乙方：xxx，身份证号
根据《劳动合同法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方经协商一致，就解除劳动关系事宜达成一致协议如下：
一、因乙方自xxxx年7月3日起至今一直患病未能上班，甲、乙双方一致同意自xxx年1月4日起正式解除双方之间的劳动合同(劳动关系)。
二、甲方于本协议签订之日一次性给予乙方相关补偿款人民币元【该款项包括但不限于经济补偿金、社会保险待遇(养老保险、工伤保险及失业保险等)补偿、工资福利补偿等】。
三、乙方取得上条所述款项后，不得再以劳动关系为由向甲方主张任何权利，甲、乙双方就解除劳动关系事项全部了结，甲方不再为乙方承担或支付劳动关系解除前后的'任何社会保险金等费用。
四、本协议签订之日，双方已经结清所有账目(包括但不限于工资、奖金、津贴、补助、加班费等所有债权债务)，双方之间已没有任何经济关系。双方共同承诺：今后双方均不得以任何理由或任何形式要求对方承担任何法律责任。
五、乙方离开甲方公司后，对知悉的甲方商业秘密及本协议相关解除劳动关系事项等，负有保密义务。
六、本协议签订后，双方应当诚信守约，任何一方违反本协议任一条款，均视为违约，违约方须向对方支付违约金人民币壹万元。
七、本协议自签订之日起生效，一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方(盖章)：
年 月 日
乙方(签字)：
年 月 日
解除劳动协议书7
甲方：
法定代表人：
电话：
地址：
乙方：
身份证号码：
电话：
地址：
甲乙双方于______年____月____日签订为期______年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：
１、自______年____月____日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止。
２、乙方工资结算至离职之日，支付时间为甲方正常发放工资时间。乙方奖金为______元，差旅费、交通费、手机费等费用合计______元，以上费用均需扣除所得税，甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。
３、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币______元。（税前）甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。
４、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至______年____月____日止。
５、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的.证明并办理相关退工手续。
６、乙方应当于本协议签订后３日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。
７、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密（包括本协议内容）进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金______元。
８、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。
９、乙方自愿放弃其他所有诉求。
１０、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定，双方之间不再存在其他任何劳动争议。
１１、此协议书一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，另一份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。
甲方（签字或盖章）：
法定代表人或授权委托人：
年 月 日
乙方（签字或盖章）：
年 月 日
解除劳动协议书8
甲方：
乙方： 身份证号：
甲乙双方自年月日建立劳动合同关系，合同期限为年，现甲乙双方协商一致，同意提前解除双方劳动关系，并达成如下协议：
1、双方同意劳动关系自双方签字之日（即 年月日）解除，自解除之日起双方再无劳动关系；
2、甲方给予乙方一次性经济补偿金（包括但不限于薪资、福利、社保、补偿金及赔偿金等）为元（大写：元整），补偿标准为 个月工资额。该金额作为双方解除劳动关系的全部补偿金，甲方在本协议签字后一次性支付。
3、甲方承诺履行在双方协商解除劳动合同之前委派乙方外出学习的`安排不变，乙方可以参加。
4、乙方承诺按双方签订的劳动合同中保密协议的规定履行保密义务；不得散布对甲方不利的言论，如乙方如违反此条款，甲方一经证实，将追究相关责任，并保留追究法律责任的权利；
5、乙方在劳动关系解除之前应当严格履行相关工作职责，不得损害甲方相关利益。
6、在乙方办理完毕全部交接手续后，若乙方在职期间未完事宜及因工作交接不清导致需要乙方继续协助和配合的事项，乙方需全力配合。
7、基于权利处分原则，本协议双方签字生效后，乙方自愿承诺放弃以此为由的其他权利、权益（包括但不限于薪资、福利、社保、补偿金及赔偿金等）主张，自本协议签订生效后乙方不得再向甲方提出任何权利主张和请求，不再以仲裁或诉讼方式主张本协议以外的任何权利。
8、本协议一式两份，双方各持一份，经双方盖章签字后有效。
甲方（盖章）： 乙方（签名）：
签署日期： 签署日期：
解除劳动协议书9
甲方：xx集团)有限公司
乙方：xx 身份证号码：xxx
xxxx(集团)有限公司，与xxx(集团)有限公司成本合约部预算员(xxx)在平等自愿、协商一致的基础上，就双方之间劳动法律权利义务关系达成协议：
(一) 甲乙双方共同确认：本协议系双方自愿协商达成的真实意思表示，不存在欺诈、胁迫、重大误解等影响协议效力的情形，双方均应自觉遵守和履行，不得以各种理由要求确认无效或者撤销或者变更。双方之间不存在本协议书以外的其他劳动争议，也不存在本协议书以外的其他任何未结款项。
(二)甲、乙双方于 20x年 06 月30 日起终止劳动关系。 甲乙双方之间自劳动关系终止之日起，再无任何(包括但不限于)劳动纠纷在内的`所有涉法纠纷。
(三) 经双方核对无误，甲方在本协议签字生效后十五个工作日内，一次性支付乙方(含税)人民币壹万伍仟柒佰叁拾玖圆伍角整(包含但不限于乙方服务期间所应享有的各项合法所得及费用：保密费、加班费、离职补偿费、带薪年休假补偿、社会保险费等各种形式的劳动报酬等以及相关全部经济补偿等费用)。
(四) 乙方自愿放弃其他请求，且不再就劳动报酬、社会保险费缴交及各种社保待遇、经济补偿、赔偿金及其它涉及劳动争议事项向有关部门投诉、提出仲裁申请或提起诉讼。甲乙双方在劳动合同关系解除后无任何纠葛，乙方承诺并放弃任何可能存在的权利和权益。
(五) 乙方不得向除甲、乙双方外任何个人或单位泄露任职期间接触到的本公司全部相关信息及本协议的内容。乙方若违约则无条件承诺：在甲方书面提出赔偿要求后一个自然月内返还本协议中乙方所得及赔偿甲方人民币贰拾万元整。
甲方：xxx(集团)有限公司 乙方(签字)：
日期：二零xx年x月x日 日期： 本协议自甲、乙双方签字(盖章)后生效。 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
解除劳动协议书10
甲方（用人单位）：
统一社会信用代码：
通讯地址：
乙方（劳动者）：
身份证号：
通讯地址：
联系电话：
甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同，合同期至____年____月____日，因提出解除劳动合同，现甲乙双方协商一致并达成如下约定：
一、甲乙双方于年 月 日解除劳动合同关系。
二、乙方按照甲方离职规定及要求办理离职手续。
三、需要结算的事项如下：
1、工资结至____年____月____日止。
2、社保、公积金交至____年____月____日。
3、甲方需支付经济补偿金元。
四、甲方根据劳动法等相关规定及甲方制度规定，为乙方办理相关手续，并出具相应离职证明。
五、本协议系解决双方劳动争议所有安排，双方再无其他任何劳动争议。
六、本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。
（以下无正文）
甲方（签名或盖章） 乙方（签名或盖章）：
年 月 日 年 月 日
解除劳动协议书11
用人单位名称： 北京汇智时代科技发展有限公司
地 址： 北京市海淀区西三旗金燕龙大厦1010室
联系人： 石卫燕 联系电话： 010-82952070 劳动者姓名：
身份证号码：
工作岗位： 联系电话:
以下将用人单位北京汇智时代科技发展有限公司简称为甲方，劳动者本人简称为乙方。现乙方因个人原因于 年 月 日提出解除劳动合同，经双方平等自愿协商，共同就解除劳动合同事宜达成以下协议：
第一条：劳动者提出离职，解除劳动合同，公司批准同意。
第二条：双方同意于 年 月 日解除劳动合同、工薪及福利同时截止。
第三条：乙方保证本协议书签订之日起一周之内，按照甲方的相关规定和要求办理完毕全部的交接手续，包括但不限于：项目的移交，资产的回收、工作的汇，付清对甲方应付的款项，提供客户信息，与此同时，双方办理完毕全部的.离职手续。
第四条：因乙方在职期间曾担任 职务，为保障甲方的权益，乙方保证在离职后遵守如下约定，如因违反下列内容给甲方造成损失的将赔偿甲方人民币最低20万元整。
1.乙方不得外泄在职期间从甲方获悉的任何商业秘密。内容包括但不限于公司产品著作权，薪金制度，营销模式以及其他公司相关的资源，上述内容均归北京汇智时代科技发展有限公司所有。劳动者离职后不得私自使用及将上述内容外泄透露给第三方使用。
(2)乙方在职期间所参与的项目清单详见附件，上诉作品著作权均归甲方所有，乙方离职后不得私自使用及将上述作品外泄透漏给第三方使用，如有违反乙方将赔偿甲方人民币 元整。
2.自解除劳动合同之日起一年内，不得从事与公司主营业务相冲突的商业活动。
3.不得以任何方式做出有损于甲方与客户的合作关系的行为。
4.劳动者在职期间所从事的项目，在劳动者离职之后对之前所做工作内容仍有义务对交接人的不明之处进行咨询指导。
第五条：乙方承诺将继续履行劳动合同中约定的在劳动合同终止或接触后乙方继续承担的其他义务。
第六条：本协议书壹式贰份，甲乙双方各执壹份，于双方签字或盖章之日起生效。
单位名称(盖章) 乙方：
年 月 日 年 月 日
解除劳动协议书12
甲方：
乙方：
甲、乙双方于年月日签订了劳动合同（编号：），现由乙方提出协商解除劳动合同要求，经甲、乙双方协商一致，同意解除劳动合同，并达成如下协议：
二、乙方应于年月日前办理工作交接；
三、在办理工作交接时，甲方支付乙方经济补偿金元；
四、其他约定：；
五、本协议自甲、乙双方签字（盖章）后生效；
六、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方（盖章）乙方（签字）
法定代表人或委托代理人（签字）
20xx年x月x日20xx年x月x日
解除劳动协议书13
甲方：
乙方：
甲乙双方于20 年10月01日签定的劳动合同，提前解除甲乙双方之间的劳动合同，经双方充分协商，就解除劳动合同的有关事项达成如下协议。
一、 双方一致同意于20 年 10月 31日解除劳动合同，即日双方的劳动权利义务终止。不存在任何争议。乙方同意并放弃就其他劳动关系问题提起仲裁或诉讼等的权利，彼此不再追究双方责任。
二、 因是甲乙双方协议提前解除劳动合同，甲方需要向 乙方支付解除劳动合同的经济补偿金，乙方同意根据离职前12个月所得工资的平均工资计算，共计：3000 元人民币。工资结算至20 年10月31日，结清应得所有工资共计：3529元人民币，合计：6529元，大写：陆仟伍佰贰拾玖元整。乙方知悉《劳动合同法》的规定，同意接受 甲方支付的经济补偿金与方式。
三、 甲方为乙方缴纳社会保险费至20 年 10月31日止。
四、 甲乙双方在此确认：劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，甲方依法履行了义务。双方无违反劳动法，解除劳动合同之日前的劳动报酬已结清。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。
五、 乙方应在本协议签字后 3日内与甲方有关部门办理完工作交接、物品归还、账务交接、偿还财务借款等事项。如有乙方负责办理的对外业务没有清算完毕，乙方应负责将往来账目核对清楚，并将由对方盖章、签字确认的对账单（或欠款证明）交甲方财务部门。否则，由此给甲方造成损失的，由 乙方负责赔偿。
六、 劳动合同解除后，乙方仍负有保守所知悉的.甲方商业秘密（包括本协议内容）的义务，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金：10000元人民币。
七、 乙方应于劳动合同解除后15日内到甲方办理档案、社会保险关系转移手续，逾期不办责任自负。
八、 甲、乙双方解除劳动合同后，乙方不得以任何方式对甲方进行诋毁、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方有权追究对方相应的法律责任。
九、本协议经甲方盖章与乙方签字后即时生效。
甲方签字（盖章） 乙方签字（盖章）
日期：
日期：
解除劳动协议书14
甲方：_______________
乙方：_______________
身份证号码：_______________ ，联系电话：_______________
身份证地址：_______________
现住址：_______________
甲乙双方自 ________年 ________月 日起订立劳动合同。现双方本着平等自愿的基础之上，经友好协商，达成协议如下：_______________
1、自 ________年 ________月 日日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止。双方的劳动关系、工资、社保福利截至到 ________年 ________月 日。
甲方为乙方缴纳的.基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至 ________年 ________月 日止。
2、甲方根据相关劳动法规为乙方办理相关退工手续，并出具相应的离职证明。
3、乙方按照甲方要求办理离职交接手续，并在 ________年 ________月 日办理完结。甲方在乙方办理完结交接手续时按照乙方为甲方的工作年限以及法律相关规定，向乙方支付协商解除劳动合同的经济赔偿金及其他各种费用总计人民币￥ 元(大写：_______________ )。甲方将于 ________年 ________月 日汇入乙方工资卡中。
4、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密，不得泄露给任何第三方，不得对甲方公司名誉进行损毁或者向行政机关进行举报，否则应向甲方支付违约金人民币￥100000元(大写：_______________壹拾万元)。
5、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。
6、本协议是解决双方劳动争议的所有安排和规定，双方不再存在其他任何劳动争议。本协议书生效前双方基于劳动关系产生的权利义务互不追究。
7、上述协议符合法律法规规定，自双方签署之日起成立并生效。本协议书一式三份，双方各执一份、职工档案留存一份，具有同等法律效力。
甲方：_______________ 乙方：_______________
日期：_______________ 日期：_______________
收条
今收到 公司支付的协商解除劳动合同经济赔偿金(即《协商一致解除劳动合同协议书》中协议约定的总金额)总计人民币￥ 元(大写：_______________ )。
签字确认：_______________
日期：_______________
收到人身份证复印件：_______________
解除劳动协议书15
甲方：
乙方：
甲方____与乙方____原于___年___月___日签订的庞庄村新型农村社区建设合同，现经双方协商同意，合同于___年___月___日予以解除，乙方提前撤出施工现场，乙方提前撤出施工现场，本着坦诚真挚、相互理解、及时快速解决问题的原则，双方协商一致达成如下结算、撤场协议：
一、经双方核实，截止目前乙方共完成工程总价款万元，详见附表1完成工程量清单。
二、经双方对上述费用进行核算统计，截止__年__月__日甲方应付乙方款项共计___万元，该款项已充分考虑乙方因工程施工、生活建设、工程变更、误工损失、违约补偿等各种费用，对此乙方无任何异议，乙方不再提出其他费用要求。
三、项目施工过程中甲方已累计支付乙方各项款项计___万元（含代付工程料款万元），详见附表2已支付费用清单。现甲方尚欠乙方款项计___万元。本协议签字之后甲方向乙方一次性付清欠款___万元，至此欠款全部付清，双方再无任何债权债务关系，甲方不承担一切与乙方及乙方所属人员的纠纷。
四、合同解除后免除乙方对已施工部分的`工程质量责任。
五、合同解除后，乙方应于3日内退出工程现场并移交甲方所提供的工具及生活用品等，不得以任何理由滞留，否则应承担拖延费10000元/日。
六、本协议由双方签字盖章后生效，协议协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：（盖章） 乙方：（盖章）
法人代表：（盖章） 法人代表：（盖章）
年月日
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