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医疗委托书

时间：2024-08-09 11:50:13 委托书我要投稿

医疗委托书

　　被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议。在当下社会，需要在处理事务上使用委托书的次数愈发增多，在写之前，可以先参考范文，以下是小编收集整理的医疗委托书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医疗委托书

医疗委托书1

　　医疗事宜授权委托书

　　本人于年月日因病入住xxx中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗

　　活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的.知情同意权利，我郑重委托（其中之一）作为我的代理人，授其权：

　　（一）代为了解本人病情；

　　（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：

　　1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

　　2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

　　3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；

　　5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。

　　6、其他医疗活动患者签字：（手印）被委托人签字（关系）：被委

　　托人身份证号码：委托时期：

医疗委托书2

　　____________社会保险基金管理局：

　　兹有我司(单位代码：____________)员工____________(身份证号码为：________________)已在你社会保险管理局参加社会保险，现委托____________先生(身份证号码为：_______________)前往贵局领取社会保险医疗卡。

　　特此证明。

　　介绍人：____________

　　________________年________月________日

医疗委托书3

　　湖南省天宏药业有限公司：

　　兹委托我公司员工＿＿＿＿（身份证号码）＿＿＿＿＿＿＿＿负责湖南省邵阳市区域销售我公司所经营医疗器械产品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名称、规格型号，多品种的请附表）。请贵公司予以接洽。

　　有效期年月日至年月日

　　＿＿＿＿＿＿＿公司

　　（加盖企业公章）

　　（加盖法人章）

　　年月日

医疗委托书4

　　编号：____

　　医疗机构名称：___

　　法定代表人：___

　　医疗机构地址：___

　　邮政编码：____

　　机构代码：____

　　鉴定申请：

　　代理人姓名：___

　　与医疗机构关系：__

　　职业：____

　　职务：____

　　性别：___

　　身份证号：___

　　联系电话：___

　　年龄：___

　　通讯地址：___

　　患者姓名：___

　　病案号：___

　　就诊科室：___

　　委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：________

　　医疗机构：___(公章)

　　代理人签名：___

　　日期：_年_月_日

医疗委托书5

　　委托人姓名：xxx（受害人母亲），身份证号：5227328，地址：xxx，联系电话：xxx，邮编：xxx

　　受委托人姓名：xxx，男，身份证号：xxx；地址：xxxx，联系电话：xxx，邮编：xxx

　　具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在路段发生交通事故死亡一事由其代理权限为全权代理。

　　委托人：xxx

　　受委托人：xxx

　　20xx年xx月xx日

医疗委托书6

　　 ***市***区卫生局：

　　兹授权（身份证号职务）为我单位办理（具体行政许可事项）办理人。授权范围：

　　□ 接受行政机关依法告知的权利

　　□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利

　　□ 代理申请人行政许可审查中的.陈述和申辩的权利

　　□ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利

　　□ 其他权利

　　委托期限：自年月日至年月日。

　　授权人(签名)：职务：身份证号：联系电话：工作单位（章）：

　　附授权人、被授权人身份证复印件

医疗委托书7

　　委托人：

　　受托人：

　　委托人于年月日，因（主诉）住入自贡恒博医院科床住院号。现委托代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：

　　1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；

　　2、病情变化需要抢救时；

　　3、使用自费药物或使用贵重药物时；

　　5、需要采用对身体有害的.特殊检查、操作时；

　　6、需要输注血液及血液制品时；

　　7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；

　　8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；

　　9、手术治疗和诊治需要的其他情况。

　　受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。

　　委托人（签署）：___________

　　受托人（盖章）：___________

　　_______年_______月_______日

医疗委托书8

　　XXXXXXXXXXXXX公司

　　授权委托书

　　XXXXXXXXX：

　　兹委托XXX同志（身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX）负责XXXXXXXXXXXXXX事宜，委托人必须严格遵守国家器械管理的各项政策法规和有关器械管理的各项规定，并保证不从事销售假劣医疗器械等违法活动。在经营活动中，因本公司所销售医疗器械质量问题由本公司负责。

　　委托授权期限从XXXX年X月X日至XXXXX。

　　特此委托！

　　（附身份证复印件）

　　XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX公司

　　XXXX年 X 月 X 日

医疗委托书9

xx省医学会：

　　你会受理的'患者与医院的医疗事故技术鉴定一案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规的规定，委托 (电话： )代理参加技术鉴定工作，特此授权。授权范围：代收各种技术鉴定材料、通知;有权决定是否认可与鉴定有关病历资料;代为抽取参加鉴定专家;出席鉴定会，代收鉴定报告书。

　　委托人：

　　法定代理人：

医疗委托书10

　　1、医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);

　　2、患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;

　　3、门诊、住院病历及报告单及复印件;

　　4、鉴定费4000元;

　　5、患者方联系电话

　　本人作为________公司法定代表人，在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人，以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜：

　　医疗事故鉴定委托书

　　申请鉴定人

　　患者

　　情况

　　姓名

　　性别

　　年龄

　　病案号

　　乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的.赔偿或承担其它任何责任。

　　单位

　　联系电话

　　住址

　　身份证号

　　记住：凡事预则立，不预则废。办任何事情都要讲究程序的，而且必须严格遵守，一环扣一环，来不得半点疏忽和遗漏，否则一定会出差错的。

　　邮编

　　就诊科别

　　患者

　　代理人

　　(一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶，过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的，该股东的配偶可以成为该公司股东;

　　姓名

　　与患者关系

　　联系电话

　　单位

　　证件号

　　医疗机构情况

　　名称

　　法人代表

　　电话

　　机构代码

　　地址

　　邮编

　　医疗机构

　　代理人

　　姓名

　　与机构关系

　　联系电话

　　单位

　　证件号

　　甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币，两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。

　　就（患者）与（医疗机构）之间的医患

　　纠纷，经双方协商，共同要求委托医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医

　　疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。

　　患方签字：医疗机构：（盖章）

　　医方签字：

　　年月日年月日

医疗委托书11

　　委托人：

　　受托人：

　　本授权书声明，注册于_______（公司地址）的_______（公司名称）_______（法定代表人、职务），代表本公司授权 _______ (身份证号_______ )，为本公司的合法代理人，负责在_______的医疗器械及试剂销售工作，签订医疗器械及试剂成交确认合同、执行和完成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的'事务。

　　授权期限为：________年 1月 1 日至 ________年 12 月 31 日特此声明。

　　委托人（签署）：___________

　　受托人（盖章）：___________

　　_______年_______月_______日

医疗委托书12

　　委托人：XXX，性别，民族，年龄，身份证号码，职业，住址，联系电话，

　　受委托人：XXX，性别，民族，年龄，身份证号码，职业，住址，联系电话，

　　委托事项

　　现委托XXX在我与XXX，XX纠纷一案中，作为我方的委托代理人。

　　委托权限

　　一般授权委托代理：参与诉讼，提供法律帮助。（或：特别授权委托代理：代为立案，代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为和解，代为接收法律文书，代为接收履行款项，代为上诉。）

　　委托人：XXX（签字手印）

　　受委托人：XXX（签字手印）

　　X年X月X日

医疗委托书13

xxxxxxx：

　　因本人工作繁忙，不能亲自办理养老保险关系转移相关手续，特委托xxxxxxxxxx作为我的代理人全权代表我办理相关事项。对代理人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，委托人均予以认可，并承担相应法律责任。

　　委托期限：自签字之日起至xxxxxxxxxx提供《养老保险缴费凭证》并返回委托人止。

　　委托人承诺提供相关信息如下：

　　姓名：

　　性别：

　　联系电话：

　　身份证号码：

　　户籍地地址(详细地址)：

　　委托人：

　　xx年xx月xx日

医疗委托书14

　　大连市医疗纠纷人民调解委员会：您委受理调解的与医疗纠纷一事，依照有关法律规定，委托如下人作为我方调解代理人。

　　代理人姓名________

　　性别____________

　　电话________

　　工作单位住址代理人姓名________

　　性别________

　　电话________

　　工作单位住址委托权限如下：

　　代为申请调解，代为承认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调解协议书和其他调解文书、代付调解款项。

　　委托单位：（盖章）________

　　____年____月____日

　　使用说明：

　　1、用a4纸打印《授权委托书》；

　　2、医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；

　　3、医患双方当事人应当确定委托权限；

　　4、患方当事人为1人以上的，应当在授权委托书上共同签名并按手印；医方当事人应当加盖法定代表人印章和法人印章。

　　5、填写委托时间

医疗委托书15

　　本授权书声明，注册于＿＿＿＿＿＿＿（公司地址）的＿＿＿＿＿＿＿（公司名称）＿＿＿＿＿＿＿（法定代表人、职务），代表本公司授权＿＿＿＿＿＿＿ (身份证号＿＿＿＿＿＿＿ )，为本公司的'合法代理人，负责在＿＿＿＿＿＿＿的医疗器械及试剂销售工作，签订医疗器械及试剂成交确认合同、执行和完成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。

　　授权期限为：xxxx年 1月 1 日至 xxxx年 12 月 31 日特此声明。

　　授权法定代表人签字（盖章）＿＿＿＿＿＿＿代理人（被授权人）签字（盖章）＿＿＿＿＿＿＿

　　身份证复印件粘贴处（可以附电子版的身份证）

　　注：身份证复印件加盖公司骑缝章

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