当前位置：贝库网>报告>调研报告> 医保局异地就医结算工作运行情况调研报告

医保局异地就医结算工作运行情况调研报告

时间：2023-01-09 10:06:42 调研报告我要投稿

医保局异地就医结算工作运行情况调研报告

　　在我们平凡的日常里，报告不再是罕见的东西，多数报告都是在事情做完或发生后撰写的。其实写报告并没有想象中那么难，下面是小编帮大家整理的医保局异地就医结算工作运行情况调研报告，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

医保局异地就医结算工作运行情况调研报告

医保局异地就医结算工作运行情况调研报告1

　　医保异地就医报销

　　第一步

　　首先，需要县级医院以上的转诊证明。拿一个小城镇的医保来说，如果要去异地就医，先要到县级及以上的医院，一般镇上都会有县

　　级的医院，让医生开一个转诊证明。

　　第二步

　　到医院社保窗口盖章。医院的社保窗口一般会设在收费口那，拿着转诊证明去窗口，那边的工作人员自然知道怎么帮你弄啦!

　　第三步

　　到当地的社保局或社保所作外出治疗的登记。一般城镇都有社保所，因为是一个分部，所以可能在不起眼的地方噢~

　　第四步

　　外出治疗后拿回县级社保局报销。完成上面的三步，就可以去大城市的医院住院治疗了，治好了带发票、医疗本、还有社保卡、户

　　口本等到你上级的社保局去报销就可以了!

　　什么是商业医疗保险?

　　商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大

　　疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。

　　商业医疗保险的险种商业医疗保险(Insuranceformedicalcare)是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业

　　医疗保险。是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。

　　商业医疗保险的主要问题

　　目前的商业医疗保险最突出的问题是价格高，保障程度低。

　　虽然医疗保险的投保价格超出百姓的承受能力，但经营此项业务的许多保险公司仍然亏本，主要由两种现象导致：

　　一是逆选择，即投保者在得知自己得病时才去投保，并以各种手段瞒过保险公司的检查，投保后保险公司不得不依照条款支付其医疗费用。

　　二是道德风险，即病人和医院联合起来对付保险公司，采用小病大治、开空头医药费的方式，使保险公司支付高额费用。在许多地方，甚至出现了人不住院，只在医院虚开床位的骗取保险费的方式。

　　我国医疗改革的目的是要建立一个由基本医疗保险、用人单位补充保险、商业医疗保险三者共同支撑的健康保障体系。新医改确定，单位为职工交纳其工资总额的6%作为统筹基金，职工看病所需费用

　　超过本地年平均工资的10%的，统筹资金开始为职工支付费用，但最高支付限额控制在本地职工年平均工资的四倍左右。商业医疗保险的保险种类

　　随着医疗体制改革，各大保险公司的商业医疗保险险种也顺应形势，逐渐多了起来。那么，商业医疗保险究竟有哪几大类险种，它们各自保哪些，不保哪些，投保时有何具体规定?下面对医疗保险险种作了简要概括：普通医疗保险

　　该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般

　　采用团体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保，一般

　　采用补偿方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。

　　意外伤害医疗保险

　　该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，作为意外伤害保险的附加责任。保险金额可以与基本险相同，也可以另外约定。一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额即给付限额，还要规定治疗期限。

　　住院医疗保险

　　该险种负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费，既可以采用补偿给付方式，

　　也可以采用定额给付方式。

　　手术医疗保险

　　该险种属于单项医疗保险，只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。手术医疗保险可

　　以单独承保，也可以作为意外保险或人寿保险的附加险承保。采用

　　补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最高给付限额的保

　　险金额，定额给付的手术医疗保险，保险公司只按被保险人施行手

　　术的种类定额给付医疗保险费。

　　特种疾病保险

　　该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。当被保险人被确诊为患某种特定疾病时，保险人按约定的金额给付保险金，以满足被保

　　险人的经济需要。一份特种疾病保险的保单可以仅承保某一种特定

　　疾病，也可以承保若干种特定疾玻可以单独投保，也可以作为人寿

　　保险的附加险投保，一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额

　　一次性给付保险金，保险责任即终止。

　　报销范围

　　目前商业医疗保险主要有住院津贴型和费用报销型，前者保险公司以每天固定金额，对被保险人住院治疗期间损失进行补偿，此类

　　产品不与社保或其它类别的商业医疗保险重复，是上佳选择。

　　商业医疗保险只对承保对象实际产生的医疗费用提供报销，而不同的商业医疗保险其报销范围是不同的。费用报销型险种它可报销

　　住院医疗费用，但报销范围不同产品有不同规定。部分商业医疗保

　　险的保险合同规定，实际医疗费用须在社保报销范围内才能报销。

　　若已从社保或其他社会福利机构取得赔偿，保险公司仅给付剩余部分，社保不能报销的(进口药、特效药、特护病房等)，此类商业医

　　疗保险同样不能报销，其作用仅在于对社保报销后，对需按比例自

　　负的部分进行赔偿。而部分商业医疗保险则规定，只要是实际发生

　　的合理费用，都可按比例或在一定免赔额后，得到保险公司赔偿。

　　跨省异地医保实时报销迟迟不见进展，不仅困扰着大量在非参保地就医的患者，更对中央力推的医养结合形成阻碍。日前，人社部

　　新闻发言人李忠在人社部一季度新闻发布会上披露，明年，我国将

　　基本实现符合转诊规定的参保人员异地就医住院费用的直接结算。

　　但涉及更广泛人群的门诊异地医保报销仍未被提及，在各地医保目录、收费标准无法统一前，这项政策在全国实现似乎还遥遥无期。

　　京冀报销周期长达3-4个月

　　李忠在上述发布会上介绍，人社部已经确定了三步走策略，即先实现涉及60%以上异地就医问题的市级统筹;然后解决30%异地就医

　　问题的省内异地就医;最后解决社会反映最强烈、解决难度最大的跨

　　省异地医保报销。对于最后一项工作，此前我国已明确将在今年实

　　现异地安置退休人员住院费用的直接结算，而李忠本次还透露，明

　　年我国将在此基础上基本实现符合转诊规定的参保人员异地就医住

　　院费用的直接结算。我国真正实现异地医保实时报销已不再遥远。

　　作为全国跨省异地医保推进的“样本”，北京自从几年前确定在燕郊燕达医院确定跨省异地医保报销试点后，相关工作似乎就停滞

　　不前了，据河北省张家口市民政局相关负责人透露，目前河北多地

　　都十分焦急地期待京冀两地能尽快确定下一批试点、实现实时报销。燕达医院医保物价部主管吝卫敏介绍，现在，燕达医院有六成以上

　　患者都是非本地居民，其中，在北京参保的患者到燕达住院、急诊

　　或生育都可以回北京报销。“不过至今，异地医保实时报销仍未实现，在京参保患者看病后仅报销流程普遍就得走3-4个月，最快也

　　需要1个月左右，这还不算报销前复杂的异地安置手续办理时间。”吝卫敏称。

　　医保目录差异难逾越

　　门诊报销成为新的焦点。据吝卫敏透露，即使连跨省异地医保工作进度走在全国前列的京冀，也只有燕达医院能实现对异地安置退

　　休老人门诊报销，且短时间内仍无法实时结算，需要垫付费用再走

　　报销程序。“现在，对于跨省异地医保实时报销来说，技术层面难

　　度已经不大，因为只要住院、急诊信息联网后，门诊信息只要在搭

　　建好的平台上共享即可。实际上，最大的阻碍仍是异地互认问题，

　　即国家没有统一各地医保目录库和收费标准，因此结算时按照参保

　　还是就医地标准报销无法确定。”吝卫敏直言，目前，京冀就存在

　　因手术名称不同，患者在燕达医院就医后回北京不予报销的情况，

　　而在门诊领域更是普遍，真正能实现异地医保报销的比例就更低。

　　此外，各地报销制度不同也让门诊异地医保报销落地难度升级，比如河北省邯郸市就将参保人看门诊的费用打到个人账户上，患者

　　看病就直接从卡里刷钱缴费，这与京津冀区域内不少城市门诊报销

　　方式存在较大差异，对接困难。

　　不过，据吝卫敏透露，现在北京正逐步尝试突破现有政策无法对接的问题。目前，北京已有部分区开了口子，允许在燕达医院就医、需要长期服药的慢性病患者办理特殊病证明，实现门诊异地报销。

　　强化辅助政策势在必行

　　有专家告诉北京商报记者，京津冀区域尤其北京医疗资源十分集中，门诊跨省异地报销落地后，很可能会吸引更多全国各地患者前

　　往就诊，北京的交通、环境等问题就将愈发严峻，因此，在推进异

　　地医保报销全面铺开的同时强化分级诊疗等辅助政策势在必行。

　　本次李忠在新闻发布会上也提出，在推进异地就医结算的同时，人社部要会同相关部门研究进一步完善周转金、分级诊疗制度以及

　　加强医疗服务监管等政策。根据原国家卫计委副主任陈啸宏此前在

　　医药卫生界委员小组讨论时的发言来看，与异地医保制度相配合的

　　分级诊疗对于就医、参保地来说同样重要。

　　业内表示，分级诊疗制度趋于完善之后，患者在参保当地可以更方便地就医，就不会受门诊异地医保结算的“吸引”，遇到有病就

　　来北京等医疗资源较集中的城市问诊;而对于异地居住的人来说，在

　　非参保居住地的社区医院能看好病且能走医保，就不用非得前往三甲医院或回参保地就医了，大大方便了人们的日常生活。

医保局异地就医结算工作运行情况调研报告2

　　跨省异地就医住院费用直接结算政策解答

　　一、跨省异地就医住院费用直接结算工作的部署和实施

　　（一）《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔20xx〕93号）总体思路：完善市（地）级（以下简称市级）统筹，规范省（自治区、直辖市，以下简称省）内异地就医结算，推进跨省异地就医结算，着眼城乡统筹，以异地安置退休人员和异地住院费用为重点，依托社会保险信息系统，分层次推进异地就医结算服务。要根据分级诊疗的要求，做好异地转诊病人的医疗费用结算管理。要不断提高医疗保险管理服务水平，完善医疗服务监控机制，在方便参保人员异地就医结算的同时，严防欺诈骗保行为，维护广大参保人合法权益。

　　（二）《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔20xx〕120号）目标任务：20xx年底，基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作；20xx年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。结合本地户籍和居住证制度改革，逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围。

　　（三）《关于确保如期完成基本医疗保险全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作任务的通知》（人社厅函〔20xx〕124号）

　　确保20xx年9月底前完成全国异地联网全面启动、联网运行，确保在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部实现直接结算，基本实现全国联网和跨省异地就医住院费用直接结算目标任务。

　　（四）《关于切实做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的`通知》

　　按照国家、省关于加快推进跨省异地就医住院费用直接结算工作部署，我市通过“百日攻坚战”活动，积极协调当地定点医疗机构接入联网结算平台、完善备案程序、梳理结算流程，实现了我市参保人员在省外联网定点医疗机构就医和省外人员在本地联网定点医疗机构就医直接结算。20xx年8月2日，我市第一名异地安置参保人员在北京中国中医科学院望京医院通过国家异地就医结算系统直接结算住院费用成功。8月25日，来自重庆的一位异地安置参保人员在东营市第二人民医院住院并成功通过国家异地就医结算系统实现联网结算。截至目前，我市已开通13家跨省就医直接联网结算定点医疗机构，覆盖我市全部行政区县。

　　二、跨省异地就医住院费用直接结算基本原则

　　（一）规范便捷。坚持为参保人员提供方便快捷的结算

　　服务，参保人员只需支付按规定由个人承担的住院医疗费用，其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。

　　（二）循序渐进。坚持先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险，结合各地信息系统建设实际情况，优先联通异地就医集中的地区，稳步全面推进直接结算工作。

　　（三）有序就医。坚持与整合城乡医疗保险制度相结合，与分级诊疗制度的推进相结合，建立合理的转诊就医机制，引导参保人员有序就医。

　　（四）统一管理。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。

　　三、跨省异地就医住院费用直接结算的好处

　　（一）减少垫支负担和往返奔波。医保支付费用，由医保与医院直接结算。只需支付个人负担的医疗费用；改善了过去报销周期长、垫付压力大、个人负担重，往返奔波累的情况。

　　（二）扩大了异地安置人员定点就医范围。异地安置人员原来只能选择三家定点医疗机构进行就医，现在地市级的范围内的联网结算定点医疗机构均可就医。其中北京、天津、

　　上海、重庆、海南和西藏等地可以直接备案到省，备案地联网结算医疗机构均可就医。

　　（三）简化了经办手续。取消了居住地提供的所有审批盖章程序。包括需要就医地基层社区组织、就医地经办机构和相关定点医疗机构的签字盖章程序。

　　四、跨省异地就医住院费用直接结算主要惠及人群

　　（一）异地安置退休人员，即退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；

　　（二）异地长期居住人员，在异地居住生活且符合参保地规定的人员；

　　（三）常驻异地工作人员，用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员；

　　（四）异地转诊人员，符合参保地转诊规定的人员。

　　五、跨省异地就医住院费用直接结算业务办理流程

　　（一）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员异地就医办理流程

　　第一步，异地安置备案：参保人员首先到参保地社保经办机构大厅窗口进行备案，填写异地安置申请表，并办理备案手续。

　　第二步，社保卡检测和鉴权

　　第三步，住院联网登记：参保人员住院前电话通知参保地社保经办机构，社保经办机构进行住院联网登记。（前提

　　单位已及时足额缴纳社会医疗保险费或者已办理退休手续。）

　　第四步，持卡就医：就医时出示社保卡，出院时进行联网结算，只支付个人自付部分。

　　（二）转院人员异地就医办理流程

　　第一步，开具转院证明：由参保地最高级别定点医疗机构开具。

　　第二步，社保卡检测和鉴权

　　第三步，住院联网登记：参保人持转院证明到参保地社保大厅进行住院联网登记。

　　第四步，持卡就医：就医时出示社保卡，出院时进行联网结算，只支付个人自付部分。

　　六、社保卡检测、鉴权途径

　　社会保障卡是参保人员跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证。20xx年我市信息中心已通过短信、电话等方式通知已办理异地安置的人员寄回社保卡进行检测，新发卡已具备异地结算功能。异地安置人员就医时因社保卡问题不能联网的需要进行进一步检测和鉴权。主要有以下途径：（一）本人持卡到参保地社保经办机构大厅窗口办理。

　　（二）寄回市信息中心进行检测鉴权。

　　（三）如社保卡仍不能鉴权或者丢失，需办理补卡。

　　1、本人办理：本人可携带身份证到社保卡所属银行网

　　点办理即时制卡。（银行网点可登陆东营市人力资源和社会保障局网站查询）

　　2、亲属代办：需携带亲属关系证明（能证明亲属关系的双方户口本）、双方身份证到市信息中心社保卡窗口办理。

　　东营市信息中心电话：0546-6378656

　　七、异地就医住院费用直接结算执行的政策

　　1、执行就医地目录：原则上执行就医地支付范围（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）及有关规定。

　　2、参保地待遇：跨省异地就医基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。

　　3、就医地管理：就医地经办机构为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理，包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

　　4、本地补充政策的后续处理：公务员补助后续费用定期结算后直接发放至参保人员社保卡中；居民大病保险后续医疗费用由保险公司进行补偿。

　　八、查询跨省异地就医住院费用直接结算的网址：http://www.wendangku.net/doc/ac3ab00a5ebfc77da26925c52cc58bd6308693f3.html