餐饮服务食品安全承诺书
在社会发展不断提速的今天，我们都可能会用到承诺书，承诺书必须由受要约人作出，只有受要约人才能取得承诺的权利，受要约人以外的第三人不享有承诺的权利。大家知道承诺书的格式吗？下面是小编收集整理的餐饮服务食品安全承诺书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
餐饮服务食品安全承诺书1
为认真履行餐饮服务食品安全主体责任，向消费者提供安全放心的食品，保障广大消费者身体健康和生命安全，本单位郑重承诺：
一、严格按照《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例、《餐饮服务食品安全监督管理办法》等相关法律法规从事餐饮服务活动，牢固树立安全第一，诚信经营的观念。
二、加强餐饮服务单位的业主(法定代表人)为食品安全的第一责任人意识，落实餐饮服务各项食品安全管理制度。
三、严格执行从业人员健康管理、培训管理、原料采购查验和索票索证、仓储管理、餐饮具清洗消毒管理等保证食品安全的`规章制度。
四、食品采购、制作加工、销售全程各环节操作规范并符合安全要求，不使用非食品原料加工食品，不使用过期变质和被污染等有碍食品安全的食品。
本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任，如有违法行为，本单位愿承担一切法律后果！
承诺单位(盖章)：
承诺单位负责人:
20xx年xx月xx日
餐饮服务食品安全承诺书2
为保障消费者的饮食安全,营造餐饮业良好的用餐环境,构建诚信和谐社会，本单位特向社会公开承诺：
一：食品制作过程规范并符合安全要求，餐饮服务食品安全承诺书。在食品生产经营过程中确保不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加剂，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器，包装材料，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器。
二：严把食品原料采购和进货验收关。建立食品进货查验记录制度，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账，不采购腐败变质、有毒、有害,、来历不明的.食品原料及食品。
三：严格落实餐(饮)具清洗，消毒及保洁制度。按照规范流程洗消餐(饮)具,未经消毒的餐饮具不得供顾客使用。
四：严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规、严格执行餐饮服务行业规范，牢固树立安全第一，诚信经营的观念，资料共享平台《餐饮服务食品安全承诺书》
承诺人单位：
承诺人签名：
日期：
餐饮服务食品安全承诺书3
为认真履行餐饮服务食品安全主体责任，向消费者提供安全放心的食品，保障广大消费者身体健康和生命安全，本单位郑重承诺：
一、严格按照《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例、《餐饮服务食品安全监督管理办法》等相关法律法规从事餐饮服务活动，牢固树立安全第一，诚信经营的观念。
二、加强餐饮服务单位的业主(法定代表人)为食品安全的第一责任人意识，落实餐饮服务各项食品安全管理制度。
三、严格执行从业人员健康管理、培训管理、原料采购查验和索票索证、仓储管理、餐饮具清洗消毒管理等保证食品安全的.规章制度。
四、食品采购、制作加工、销售全程各环节操作规范并符合安全要求，不使用非食品原料加工食品，不使用过期变质和被污染等有碍食品安全的食品。
本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任，如有违法行为，本单位愿承担一切法律后果！
承诺人单位：
承诺人签名：
日期：
餐饮服务食品安全承诺书4
为保障消费者的饮食安全,营造餐饮业良好的用餐环境,构建诚信和谐社会，本单位特向社会公开承诺：
一：严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规、严格执行餐饮服务行业规范，牢固树立安全第一，诚信经营的'观念，餐饮服务食品安全承诺书。
二：严格执行从业人员健康管理制度，承诺书《餐饮服务食品安全承诺书》。定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。
二：保证餐饮店内外环境整洁，采取有效的防蝇、防鼠、防尘设施。
三：食品制作过程规范并符合安全要求。在食品生产经营过程中确保不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加剂，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器，包装材料，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器。
四：严把食品原料采购和进货验收关。建立食品进货查验记录制度，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账，不采购腐烂变质、有毒、有害,、来历不明的食品原料及食品。
五：严格落实餐(饮)具清洗，消毒及保洁制度。按照规范流程洗消餐(饮)具,未经消毒的餐饮具不得供顾客使用。
六：加强餐饮服务单位的业主(法人代表)为食品安全的第一责任人意识，落实餐饮服务各项食品安全管理制度。如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理。
本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。
承诺单位负责人：
餐饮服务食品安全承诺书5
为确保餐饮服务食品安全，保障消费者身体健康，营造良好的饮食消费环境，构建诚信和谐社会，本单位郑重承诺如下：
一、本餐饮单位（食堂）作为食品安全第一责任者，认真贯彻落实《中华人民共和国食品安全法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》等规定，切实履行本单位的社会责任。
二、严把食品原料采购关。严格执行食品采购查验和索证索票制度，到持有相关许可证的供货单位采购食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品，并索取相关许可证和产品合格证明文件，并建立食品采购验收记录。
三、食品贮存分类、分架、隔墙、离地，禁止存放有毒、有害及个人生活物品。食品用具、容器做到盛放生熟食品有明显区分标识并分开使用，防止交叉污染，严格落实餐饮具消毒及保洁措施。
四、食品制作过程规范并符合卫生要求，杜绝不良卫生行为。加强亚硝酸盐等食品添加剂的管理，使用符合法规要求。保证从业人员身体符合从事食品操作的要求，并持有效健康证明上岗。
五、保持餐饮店内外环境整洁，通风、排烟、防蝇、防尘、防鼠和废弃物处理设施完备，供加工和饮用水符合卫生标准。
六、加强自身食品安全管理，落实食品安全管理制度，防止食物中毒事故和食源性疾患的`发生。
本单位将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并接受处罚，欢迎各界予以监督。
亳州市食品药品监督管理局举报电话：0558-5198892。
承诺单位（盖章）： 负责人（签名）：
承诺日期： 年 月 日
餐饮服务食品安全承诺书6
为保障消费者的饮食安全，营造餐饮业良好的用餐环境，构建诚信和谐社会，本单位特向社会公开承诺：
一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律，法规，严格执行餐饮服务行业规范，牢固树立安全第一，诚信经营的观念。无餐饮服务许可证不从事经营活动，餐饮服务许可证有效期届满30日前提出延续申请。
二、严格执行从业人员健康管理制度，定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。保证每个工作人员有有效健康证和两套工作服。健康证到期10日前重新办理。发现有妨碍餐饮卫生安全病症的，立即脱离工作岗位，监督从业人员保持良好的个人卫生，穿戴清洁的工作衣帽，头发不外露，不留长指甲，不涂指甲油，不佩带饰物，操作前将手洗净，操作时保持手部清洁，入厕前换掉工服，出厕后必须洗手。
三、保证餐饮店内外环境整洁，采取有效的防蝇，防鼠，防尘设施。
四、食品制作过程规范并符合安全要求。在食品生产经营过程中确保不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加剂，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器，包装材料，不使用未经消毒合格的餐饮具，工具，容器。
五、严把食品原料采购和进货验收关，建立食品进货查验记录制度，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账且记录规范完整不采购腐败变质，有毒有害，来历不明的'食品原料及食品。
六、严格落实餐（饮）具清洗，消毒及保洁制度，按照规范流程洗消餐（饮）具，未经消毒的餐饮具不得供顾客使用，禁止重复使用消毒企业提供的餐饮具，坚决杜绝大中型餐饮单位在包厢和大厅内用"一盆水"和"一块抹布"擦洗茶杯，酒杯等餐饮具陋习的发生。
七、加强餐饮服务单位的业主（法人代表）为食品安全的第一责任人意识，落实餐饮服务各项食品安全管理制度，如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理。
本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。
xxx
20xx年xx月xx日
餐饮服务食品安全承诺书7
为保障消费者的饮食安全,营造餐饮业良好的用餐环境,构建诚信和谐社会，本单位特向社会公开承诺：
一：严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规、严格执行餐饮服务行业规范，牢固树立安全第一，诚信经营的观念。
二：严格执行从业人员健康管理制度。定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。
二：保证餐饮店内外环境整洁，采取有效的防蝇、防鼠、防尘设施。
三：食品制作过程规范并符合安全要求。在食品生产经营过程中确保不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加剂，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器，包装材料，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器。
四：严把食品原料采购和进货验收关。建立食品进货查验记录制度，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账，不采购腐败变质、有毒、有害,、来历不明的食品原料及食品。
五：严格落实餐(饮)具清洗，消毒及保洁制度。按照规范流程洗消餐(饮)具,未经消毒的餐饮具不得供顾客使用。
六：加强餐饮服务单位的业主(法人代表)为食品安全的第一责任人意识，落实餐饮服务各项食品安全管理制度。如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理。
本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。
承诺单位负责人：
根据镇政府的宣传，我知道我镇正在创建市级食品安全示范乡镇，为了支持配合镇政府创建工作，提升我镇食品安全的质量，保证我镇创建的成功，我郑重向镇人民政府政府承诺：
一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规、标准，配备食品安全管理人员，建立健全食品安全管理制度，严格执行餐饮服务岗位操作规范，牢固树立安全第一、诚信经营的`理念。
二、严格执行从业人员健康管理制度，定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训教育，监督从业人员保持良好的个人卫生。
三、保持餐饮服务加工经营场所内外环境整洁，采取有效措施，消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其它有害昆虫及其孽生条件。
四、严格落实餐饮服务食品采购索证索票规定，建立食品进货查验记录制度，不采购和使用标识不规范、来源不明的食品及食品添加剂，不采购和使用食品添加剂以外的任何可能危害人体健康的物质。
五、严格规范食品添加剂的保管和使用行为，落实食品添加剂“五专”（专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存）管理制度，按照规定的品种、使用范围、用量使用并建立使用台帐。
六、如有自制火锅底料、自制饮料(包括调制和现榨)、自制调味料的，保证按要求向餐饮服务食品安全监管部门备案所使用的食品添加剂名称，并在店堂醒目位置及菜单上予以公示。
七、食品制作过程各环节操作规范并符合安全要求，不使用非食品原料加工食品，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器、包装材料。
八、严格落实餐(饮)具清洗、消毒及保洁制度，按照规范流程洗消餐(饮)具, 不使用未经消毒合格的餐饮具、工具和容器。
九、餐厅设置醒目的禁止吸烟禁语和标志，并配备专（兼）职人员对吸烟者进行劝阻。
十、自觉接受消费者、新闻媒体的监督，如实、主动回答消费者、媒体有关餐饮服务食品安全的咨询。如有违法行为，本单位愿承担由此带来的法律后果。
责任人：
餐饮服务食品安全承诺书8
我是食品餐饮服务单位(个人)，为了保证食品安全、接受社会监督、承担社会责任，根据《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定，现承诺如下：
一、保持经营场所布局合理、环境整洁、不店外经营，严格把好从业人员健康关，做到上岗人员必须具备健康证明，每年对从业人员进行健康检查和卫生知识培训。
二、在经营场所醒目位置悬挂《餐饮服务许可证》、《工商营业执照》等相关有效证照。
三、严格索证索票制度，检验供货商的许可证和食品合格的证明文件。
四、严格食品进货检查记录，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录保存二年。
五、遵守“诚实可信”的商业道德，明码标价，如实告知每道菜的主料和配料，不经营涉药食品，不使用未经消毒的.餐、饮具，绝不经营未经检验或检验不合格及超过保质期的腐败变质食品。
六、严格按照许可申请提交的“经营场所布局图”守法经营，杜绝超范围经营。
七、积极配合政府的监管，自觉接受社会和群众的监督，发生食品安全事故及时上报。
八、我店将严格依照《食品安全法》和其他相关法律、法规的规定及食品安全标准从事经营活动，如我店的食品出现质量问题，我们愿意承担一切法律责任。
承 诺 人：________
单位全称：________(盖章)
日期：____年____月____日
餐饮服务食品安全承诺书9
一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相干法律、法规、标准，配备食品安全管理职员，建立健全食品安全管理制度，严格执行餐饮服务岗位操纵规范，牢固建立安全第一、诚信经营的理念。
二、严格执行从业职员健康管理制度，定期做好从业职员健康检查和食品安全知识培训教育，监视从业职员保持良好的个人卫生。
三、保持餐饮服务加工经营场所内外环境整洁，采取有效措施，消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其它有害昆虫及其孽生条件。
四、严格落实餐饮服务食品采购索证索票规定，建立食品进货查验记录制度，不采购和使用标识不规范、来源不明的食品及食品添加剂，不采购和使用食品添加剂之外的任何可能危害人体健康的物资。
五、严格规范食品添加剂的保管和使用行为，落实食品添加剂五专（专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存）管理制度，依照规定的品种、使用范围、用量使用并建立使用台帐。
六、如有自制火锅底料、自制饮料(包括调制和现榨)、自制调味料的，保证按要求向餐饮服务食品安全监管部分备案所使用的食品添加剂名称，并在店堂醒目位置及菜单上予以公示。
七、食品制作进程各环节操纵规范并符合安全要求，不使用非食品原料加工食品，不使用过期变质和被污染的'食品，不使用非食品用具及容器、包装材料。
八、严格落实餐(饮)具清洗、消毒及保洁制度，依照规范流程洗消餐(饮)具，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具和容器。
九、餐厅设置醒目的制止吸烟禁语和标志，并配备专（兼）职职员对吸烟者进行劝阻。
十、自觉接受消费者、新闻媒体的监视，照实、主动回答消费者、媒体有关餐饮服务食品安全的咨询。如有违法行为，本单位愿承当由此带来的法律后果。
承诺人单位：xx
承诺人签名：xx
日期：20xx年xx月xx日
餐饮服务食品安全承诺书10
为贵公司员工提供可口的饭菜是我们的职责，服务好贵公司全体员工是我们的.责任，为此我们严格履行以下承诺：
一、本着“诚信服务，员工至上”的宗旨，做到微笑服务，礼貌待客，为贵公司员工提供卫生可口的饭菜。
二、不断丰富菜肴品种，提高伙食质量，努力让每一位员工吃好吃饱，使贵公司员工满意。严格遵循科学搭配、营养合理的原则，精心准备营养搭配的膳食，使贵公司的员工获得每日所需的能量。
三、严格执行食堂各项工作制度，严格操作规程，加工食品生熟分开，烹调认真规范，餐用具要做到餐餐消毒，物品整洁，摆放有序，内外环境卫生优良。
四、加强食堂各类设施管理，严把食品出入关，有验收记录，确保质量，按时上下班，按时开饭。
五、保证食堂员工每年进行一次身体健康检查，持健康许可证上岗。
六、保管爱护好食堂的所有物品，不得将物品、餐具带出食堂或外借他人。
七、积极营造优雅清洁卫生的就餐环境，使师生能舒适就餐。
八：经常征求贵公司员工的意见，虚心接受膳食监督，努力改进工作。
承诺人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
餐饮服务食品安全承诺书11
为保障消费者的饮食安全,营造餐饮业良好的用餐环境,构建诚信和谐社会，本单位特向社会公开承诺：
一：食品制作过程规范并符合安全要求，
餐饮服务食品安全承诺书。在食品生产经营过程中确保不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加剂，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器，包装材料，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器。
二：严把食品原料采购和进货验收关。建立食品进货查验记录制度，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账，不采购腐败变质、有毒、有害,、来历不明的`食品原料及食品。
三：严格落实餐(饮)具清洗，消毒及保洁制度。按照规范流程洗消餐(饮)具,未经消毒的餐饮具不得供顾客使用。
四：严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规、严格执行餐饮服务行业规范，牢固树立安全第一，诚信经营的观念，
资料共享平台《餐饮服务食品安全承诺书》(https://www.unjs.com)。
五：严格执行从业人员健康管理制度。定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。
六：保证餐饮店内外环境整洁，采取有效的防蝇、防鼠、防尘设施。
七：加强餐饮服务单位的业主(法人代表)为食品安全的第一责任人意识，落实餐饮服务各项食品安全管理制度。如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理。
本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。
承诺人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
餐饮服务食品安全承诺书12
为确保餐饮服务食品安全，维护群众身体健康，作为餐饮服务行业从业人员，我在此郑重承诺：
1、本单位从事餐饮服务活动持有餐饮服务许可证，食品从业人员持有健康证、餐饮服务相关知识培训合格证上岗；
2、加强本单位餐饮服务管理工作；
3、认真落实食品原料采购索证、索票及验收登记制度；
4、不使用病死或死因不明的畜禽及制品；
5、实施餐饮具消毒，使用合格的餐饮具；
6、加工、储存食品做到生、熟分开，防止交叉污染；
7、认真学习、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《食品安全法实施条例》等相关法律法规，保证餐饮业加工、经营符合餐饮服务要求。
8、接受食品药品监督管理机构的监督和管理，对违反法律法规的'行为承担相应的法律责任。
承诺人单位：
承诺人签名：
年月日
餐饮服务食品安全承诺书13
为保障餐饮服务食品安全，保护消费者身体健康，营造良好的用餐环境，构建诚信和谐社会，本单位郑重承诺：
一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例、《餐饮服务许可管理办法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》等相关法律法规，严格执行餐饮服务行业规范，树立安全第一，诚信经营的理念。
二、严格执行从业人员食品安全知识培训和健康管理制度，发现有碍食品安全疾病的，及时将其调整到其他不影响食品安全的工作岗位。
三、严格按照法规要求操作，严把食品原料采购和进货验收关，建立食品进货查验记录制度，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账，不采购腐败变质、霉变生虫、污秽不洁、有毒有害、来历不明、未经检疫等国家禁止生产经营的食品原料及食品，保证食品质量安全。
四、保持环境卫生，操作间、餐厅卫生整洁，采取有效的'防尘防蝇防鼠防虫害设施，营造良好的餐饮卫生消费环境，切实保障公众身体健康和生命安全。
五、严格落实餐饮用具清洗消毒及保洁制度，按照规范流程消毒餐饮用具，绝不给顾客提供未经消毒的餐饮用具。
六、牢固树立餐饮服务单位是食品安全第一责任人的意识，全面做好食品安全工作，杜绝发生食物中毒或食源性疾患。如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理。
本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。
承诺单位负责人:
承诺单位(盖章)
承诺日期：x年xx月xx日
餐饮服务食品安全承诺书14
为保障消费者的饮食安全，营造安全放心的用餐环境，构建诚信和谐社会，本单位特向社会公开承诺：
一、严格遵守《食品安全法》和有关法规，依法、诚信经营。
二、严格人员健康管理，定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。
三、严格执行索证索票、进货查验和台账制度，不采购使用腐败变质、有毒有害、来历不明的'食品和食品原料。
四、严格贮运环节的食品质量控制与管理，保证不使用过期、变质、被污染的、标识不规范的、来源不明的食品、原料；不使用非食用物质、非食品用具容器。
五、严格遵守食品添加剂管理规定。做到专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存，公开承诺餐饮服务食品安全、公开本单位使用的食品添加剂品种名单。
六、严格按照规范清洗消毒餐饮具，保证不使用未经消毒的餐饮具和包装材料。
七、严格场所管理，保证餐饮店内外环境整洁，采取有效防蝇、防鼠、防虫、防尘、防潮措施，按规定要求处理餐厨废弃物。
八、严格落实企业主体责任，自觉接受社会和群众的监督，提高安全信用意识、自我约束意识和职业道德修养，如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《食品安全法》等法律法规的规定接受处理。
本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。
承诺人：xxx
20xx年xx月xx日
餐饮服务食品安全承诺书15
我是食品餐饮服务单位(个人)，为了保证食品安全、接受社会监督、承担社会责任（专项资金使用承诺书），根据《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定，相关食品安全承诺书如下：
一、保持经营场所布局合理、环境整洁、不店外经营，严格把好从业人员健康关，做到上岗人员必须具备健康证明，每年对从业人员进行健康检查和卫生知识培训。
二、在经营场所醒目位置悬挂《餐饮服务许可证》、《工商营业执照》等相关有效证照。
三、严格索证索票制度，检验供货商的许可证和食品合格的证明文件。食品安全承诺书承诺书。
四、严格食品进货检查记录，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录保存二年。
五、遵守“诚实可信”的商业道德，明码标价，如实告知每道菜的.主料和配料，不经营涉药食品，不使用未经消毒的餐、饮具，绝不经营未经检验或检验不合格及超过保质期的腐 败变质食品。
六、严格按照许可申请提交的“经营场所布局图”守法经营，杜绝超范围经营。
七、积极配合政府的监管，自觉接受社会和群众的监督，发生食品安全事故及时上报。
八、我店将严格依照《食品安全法》和其他相关法律、法规的规定及食品安全标准从事经营活动，如我店的食品出现质量问题，我们愿意承担一切法律责任。
单位全称：(盖章)
日期：____年____月____日
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